Revisión de las nuevas guías para el manejo del colesterol:

¿Valió la pena la espera?

Francisco J . Lefebre Llavona, MD, FACC
Especialista en Enfermedades Cardiovasculares
Presidente, Comité Científico del
Colegio Americano de Cardiología (ACC), Capítulo de Puerto Rico

En noviembre del año 2013, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) emitieron las nuevas guías para el tratamiento del colesterol y para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en adultos. Este documento llega luego de muchos años de deliberación y 12 años después las guías del conocido Panel de Tratamiento para adultos (ATP III). Luego de su última revisión en 2005, se recomendaba una disminución agresiva de los niveles de lipoproteínas de baja intensidad (LDL-c) hasta valores menores de 70 mg/dl en individuos de alto riesgo. Estas nuevas guías representan un cambio drástico en el manejo de LDL-c, lo que ha generado una considerable controversia en la comunidad médica.

En las nuevas guías, decimos adiós a los valores de LDL-c menores de 100 mg/dl como meta y, opcionalmente, a los menores de 70 mg/dl en pacientes con ASCVD. De acuerdo con el panel de expertos, simplemente no existe evidencia por parte de estudios controlados y aleatorios para apoyar el tratamiento dirigido a estos valores. Como resultado, las nuevas guías no hacen mención de niveles específi cos para la prevención primaria y secundaria de ASCVD.

En su lugar, las nuevas guías identifi can cuatro grupos en los cuales nos debemos enfocar para la prevención de eventos cardiovasculares. En estos grupos, se hace hincapié en la “intensidad apropiada” de la terapia con estatinas para alcanzar reducciones relativas en los niveles de LDL-c (Tablas 1 y 2).

Los cuatro grupos principales

Las directrices de la ACC/AHA recomiendan tratar a cuatro grandes grupos de pacientes de prevención primaria y secundaria con estatinas, identifi cados en base a estudios controlados y aleatorios demostrando que el benefi cio de la terapia sobrepasa el riesgo de efectos adversos: Grupo 1: Individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica. Grupo 2: Individuos con niveles de LDL-c ≥ 190 mg/ dL, como aquellos con hipercolesterolemia familiar. Grupo 3: Individuos con diabetes mellitus entre 40 y 75 años, con niveles de LDL-c entre 70 y 189 mg/dl y sin evidencia de ASCVD. Grupo 4: Individuos sin evidencia de ASCVD o de diabetes, pero que tienen niveles de LDL-c entre 70 y 189 mg/dL y un riesgo a 10 años de ASCVD ≥ 7,5%.

Para evaluar el riesgo de un evento cardiovascular a 10 años, se desarrolló una herramienta basada en la puntuación de riesgo de Framingham (FRS). La calculadora de riesgo toma en consideración el género, la edad (de 20 a 79 años), el grupo étnico, los niveles de colesterol total y la lipoproteína de alta densidad (HDL), la presión arterial sistólica y si el paciente está tomando algún medicamento antihipertensivo. También se considera si el paciente es diabético y si es fumador activo. La calculadora no toma en consideración el historial familiar de enfermedad cardiovascular prematura, los niveles de triglicéridos, la circunferencia de cintura, el índice de masa corporal ni un historial de tabaquismo (www.riskcalculator.com).

Puntos de controversia El aspecto que ha encontrado más resistencia por parte de los clínicos es el tratamiento a pacientes con LDL-c entre 70 y 100 mg/dl, el llamado “rango normal”, simplemente porque su riesgo calculado excede el 7,5%. Esto signifi ca que más pacientes serán tratados bajo las nuevas recomendaciones (se estima que cerca de 30 millones de estadounidenses serán elegibles para tratamiento con estatinas).

En pacientes con ASCVD que se encuentran en tratamiento con estatinas de alta intensidad y en los que no se ha observado una disminución de más del 50% en los niveles de LDL-c, no se hace mención de medicamentos auxiliares como, por ejemplo, ezetimibe, niacina o fi bratos para alcanzar niveles en sangre deseados. Por otra parte, la ausencia de recomendaciones para el tratamiento de niveles altos de triglicéridos ha sido de gran preocupación, especialmente en nuestros pacientes en Puerto Rico, donde hay una alta incidencia de hipertrigliceridemia.

Por último, la calculadora de riesgo de ASCVD no ha sido validada por estudios controlados y aleatorios, lo que contradice el principio en el cual se basa el panel de expertos de solo darle importancia a la evidencia validada.

Nuevos medicamentos vs. las nuevas guías

En la órbita de las nuevas recomendaciones, diciéndole adiós a los niveles bajos de LDL-c y enfatizando en la intensidad de las estatinas, ¿dónde queda una nueva clase de medicamentos que dramáticamente disminuye los niveles de LDL-c más allá de lo que las estatinas pueden? Los inhibidores de la proteína convertasa subtilisina kexina 9 (PCSK 9) han demostrado una disminución absoluta entre un 30% y un 60% de los niveles basales de LDL-c, junto con estatinas o como monoterapia, dependiendo de la población estudiada. Tomando en cuenta estos resultados, los expertos no descartan que en la revisión de las nuevas guías veamos un regreso a los niveles bajos de LDL-c como meta de tratamiento.

Conclusiones

Las nuevas guías para reducir el riesgo de ASCVD han sido diseñadas tomando en cuenta toda la evidencia de estudios controlados y aleatorios, pero tenemos que entender que son, a fi n de cuentas, una opinión experta y que no deben dictar la práctica clínica. Los expertos opinan que no debemos alejarnos del todo de los niveles de LDL-c ya que sirven de guía de adherencia a la terapia.

No hay que olvidar que debemos orientar al paciente a modifi car su estilo de vida a uno saludable, ya que este aspecto sigue siendo fundamental para reducir el riesgo de ASCVD.