Estenosis de la válvula aórtica:
Detección, evaluación y tratamiento
Jorge L. Martínez-Díaz, MD, FACP, FACC
Cardiólogo
Secretario/Tesorero, ACC Capítulo de Puerto Rico
Director Laboratorio Cardiovascular No-Invasivo
VA Caribbean Healthcare System
Las enfermedades valvulares ocurren cuando una de las válvulas del corazón no funciona bien. Se clasifi can de diversas maneras: por su etiología (en congénitas o adquiridas); por el nombre de la válvula afectada (en mitral, aórtica, pulmonar o tricúspide); y por el mecanismo de su anomalía (las estenóticas que presentan obstrucción al fl ujo normal o las regurgitantes o insufi cientes que son incompetentes y no cierran bien).
Estas condiciones se presentan como soplos cardiacos en pacientes con síntomas o como hallazgos incidentales en un examen físico, así como en anormalidades valvulares en radiografías de pulmones o en estudios cardiovasculares no invasivos. Muchos pacientes no se quejan de síntomas por lo lento del desarrollo de esta condición y por el ritmo gradual en que se produce su limitación de las actividades diarias. Pretendemos que esta breve introducción solamente toque el tema de estenosis de la válvula aórtica.
Evaluación
El historial y un examen físico detallado y minucioso forman la base de la evaluación clínica de los pacientes con sospecha de estenosis de la válvula aórtica. Estos pacientes en su examen físico presentan un soplo sistólico, usualmente grado III/VI con acentuación tardía que irradia hacia las carótidas y un segundo sonido cardiaco (S2) solitario. Un electrocardiograma, una radiografía de pecho y un ecocardiograma transtorácico son también parte esencial de la evaluación inicial. El ecocardiograma transtorácico provee información morfológica y hemodinámica para el diagnóstico y cuantifi cación de la severidad de la lesión. Una evaluación ecocardiográfi ca es indispensable para determinar cuándo proceder con terapia quirúrgica.
Es importante mencionar que la ausencia de síntomas no asegura que el paciente realmente esté asintomático. Se puede utilizar una prueba de esfuerzo limitada a síntomas para no fallar en identifi car a los pacientes que estén necesitados de intervención quirúrgica. Por otro lado, no se debe negar intervención a aquellos individuos con indicaciones claras de intervención solamente por su edad, ya que el benefi cio de liberar la obstrucción aumenta la calidad de vida la y sobrevida de estos pacientes.
Etiología
Hay tres causas principales de estenosis de la válvula aórtica en los adultos: enfermedad reumática del corazón, degeneración senil calcifi cada y calcifi cación de una válvula bicúspide congénita. Malformaciones congénitas de la válvula aórtica pueden ser unicúspides, bicúspides, tricúspides o de tipo diafragmáticas. La estenosis senil calcifi cada es la más común en el mundo occidental. Cerca de dos terceras partes de las operaciones valvulares del corazón son reemplazos de la válvula aórtica. Se piensa que la degeneración calcifi cada de la válvula aórtica representa cambios infl amatorios y proliferativos con acumulación de lípidos e infi ltración de macrófagos y linfocitos T, no muy distintos a la calcifi cación de las arterias.
Curso clínico
La estenosis de la válvula aórtica progresa lentamente a lo largo de un periodo de 10 a 15 años siguiendo un curso latente con una sobrevida similar a pacientes normales de su misma edad. Los síntomas cardinales de estenosis aórtica son fatiga al esfuerzo, angina, síncope y, fi nalmente, fallo cardiaco. Una vez que el paciente desarrolla síntomas, la sobrevida es pobre a menos de que se alivie la obstrucción ocasionada por la estenosis aórtica. Por tanto, la educación a los pacientes es fundamental en el manejo de esta condición.
Un fenómeno que se presenta en pacientes con estenosis de la válvula aórtica severa es el síndrome de Heyde, que se asocia a sangrado gastrointestinal debido a angiodisplasia en presencia de una coagulopatía adquirida de tipo II Von Willebrand. Se postula que se debe a la pérdida de multímeros del factor de Von Willebrand circulante en la presencia de estenosis severa de la válvula aórtica. Estos pacientes resuelven su problema de sangrado gastrointestinal una vez que se someten a reemplazo de la válvula aórtica y no deben ser excluidos de esta cirugía por causa del sangrado.
Tratamiento
Se recomienda reemplazo de la válvula aórtica a todo adulto que presenta estenosis severa de la válvula aórtica asociado a síntomas. También se recomienda reemplazo si la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo es menor a 50% o si el paciente ya está próximo a someterse a cirugía de puentes coronarios. El implante transcateter percutáneo de la válvula aórtica ofrece una alternativa para aquellos pacientes con un riesgo quirúrgico prohibitivo y también es una opción razonable en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Divulgación:
“The contents of this publication do not represent the views of the VA Caribbean Healthcare System, the Department of Veterans Affairs or the United States Government”.
Créditos:
“This material is the result in part of work supported with resources and the use of facilities at the VA Caribbean Healthcare System”.
Referencias
1. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 63, 1446-1523. 2. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease; Vol. 63, No. 22, 2014.
