El trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos

Brenda Matos, MD
Psiquiatra General
Sub-especialista en Niños y Adolescentes
Presidenta, Sociedad Psiquiátrica Americana,
Capítulo de Puerto Rico
Presidenta, Capítulo de Psiquiatría de Niños y
Adolescentes, Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico
Vice-Presidenta, Academia de Psiquiatría de Puerto Rico

El trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos es un trastorno mental en el cual la persona experimenta depresión junto con la pérdida de contacto con la realidad. Un cuadro de psicosis usualmente incluye alucinaciones, delirios y/o ideas extrañas o ilógicas. La depresión mayor con rasgos psicóticos, en ocasiones es confundida con el trastorno esquizofrénico, esquizoafectivo y con otros trastornos psicóticos.

Esta condición puede ser episódica, presentándose durante un periodo definido de tiempo, pero, en algunos casos, puede ser crónica. Además, el ocurrir un episodio de depresión psicótica aumenta la probabilidad de tener un trastorno bipolar con episodios recurrentes de depresiones psicóticas. Es importante mencionar que las depresiones postparto también pueden incluir rasgos psicóticos.

Aspectos estadísticos y etiología

Se estima que la depresión psicótica afecta a un 0,4% de la población y a 1 de cada 4 personas que ingresan a un hospital por depresión. Los estudios indican, al comparar un trastorno depresivo mayor psicótico con uno no psicótico, que las dos condiciones pueden ser diferentes en su patogénesis.

Aunque se desconoce su causa, tener un historial familiar de depresión o psicosis aumenta el riesgo de padecerla. A la vez, posee características biológicas propias. Hay cierto número de características biológicas que pueden ayudar a distinguir la depresión psicótica de la no psicótica.

La diferencia más significativa es la presencia de una alteración en el eje hipotálamo-hipofisario.

Síntomas

Algunos de los síntomas más comunes son agitación, agresividad, ansiedad e insomnio. Como consecuencia de una depresión con psicosis, los pacientes pueden presentar preocupaciones y falta de concentración. También pueden tener miedo y vergüenza de comunicar sus síntomas ya que saben que no son reales, lo que hace que esta patología sea mucho más difícil de diagnosticar. Sin embargo, a diferencia de ellos, las personas con esquizofrenia creen que sus alucinaciones o ilusiones sí son reales.

Los síntomas psicóticos se pueden categorizar en congruentes o incongruentes con el estado de ánimo. Ejemplos de psicosis en armonía con el estado de ánimo pueden ser alucinaciones auditivas de que no son buenos o de que no merecen vivir; delirios, tales como la creencia falsa de tener cáncer, los sentimientos de inutilidad o de fracaso, entre otros. Por otro lado, los síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo se correlacionan más con un trastorno esquizoafectivo, un subtipo de la esquizofrenia o una entidad diagnóstica completamente diferente. El riesgo de suicidio es mucho más alto en personas con depresión y con síntomas psicóticos que en aquellas personas sin psicosis. Un paciente puede inclusive escuchar una voz que le da el comando de quitarse la vida.

Diagnóstico diferencial

Dentro del proceso evaluativo, cabe descartar condiciones médico-físicas cuyas manifestaciones iniciales son la depresión y/o una psicosis. Por ejemplo, un paciente que se presenta a la consulta o a la sala de emergencias en estado irritable dando la apariencia de que esto es causado por problemas maritales podría inclusive tener un tumor cerebral causante de los cambios de humor y, por ende, de sus problemas de pareja. Entre las condiciones médicas que se presentan con depresión se encuentran: síndromes virales (influenza, monocleosis, hepatitis, encefalitis), cáncer (entre otros: cerebral, de páncreas), enfermedades cardiopulmonares con hipoxia y enfermedades del sistema nervioso central.

Otras enfermedades que se presentan inicialmente de una manera atípica psicótica son corea de Huntington, encefalitis usualmente secundaria a herpes, a trastornos neurocognitivos (enfermedad de Alzheimer, demencia de cuerpos de Lewy) y a sífilis siendo la alucinación visual el síntoma psicótico más frecuente.

Las infecciones por el virus de VIH que causan encefalopatías se presentan con síntomas depresivos antes que cualquier otro síntoma indicativo de SIDA. Una vez adquirido el SIDA, las manifestaciones se pueden presentar en forma inicial con paranoia, pero también con cualquier otro rasgo psicótico.

Otras condiciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las manifestaciones depresivas con psicosis son los trastornos metabólicos, los trastornos endocrinológicos, algunas deficiencias de vitaminas, el empleo de algunos medicamentos y el retiro o la intoxicación por algunas sustancias de abuso, entre otras.

Pronóstico

La presencia de rasgos psicóticos en un trastorno depresivo mayor refleja enfermedad severa y es un indicador de pobre pronóstico. Los siguientes factores se pueden asociar con pobre pronóstico para pacientes con trastorno afectivo:

• Larga duración del episodio;
• Disociación temporal entre el estado anímico y los síntomas psicóticos; e
• Historial pre mórbido de pobre ajuste social.

Tratamiento

La presencia de rasgos psicóticos tiene una importancia en las implicaciones del tratamiento. Estos pacientes requieren medicamentos antipsicóticos en adición a los antidepresivos y también pueden beneficiarse de ECT (terapia elecroconvulsiva) para obtener mejoras clínicas. Estudios recientes apuntan una tasa de respuesta del 80 al 90% al tratamiento combinado.

Comentario

La depresión mayor con psicosis es una enfermedad seria que suele estar asociada con una incidencia significativa de morbilidad y mortalidad. Por ello, su diagnóstico es importante y requiere de una intervención médica inmediata.