La cirugía endovascular torácica:

solución perfecta para aneurismas del arco aórtico transverso, anomalías congénitas de las arterias subclavias y divertículo de Kommerell

Los aneurismas torácicos representan un importante reto para los cirujanos cardiovasculares por su complejidad y las complicaciones que pueden ocurrir durante y después de las operaciones para tratarlos. Entre las complicaciones más series destacan el sangrado, el fallo renal y la parálisis de las extremidades inferiores.

Raúl García Rinaldi, MD, PhD, FACS
Director Cirugía Cardiovascular
Mayagüez Medical Center

Desarrollo y evolución

El tratamiento quirúrgico de las enfermedades de la aorta torácica fue desarrollado por los Dres. Michael DeBakey y Denton Cooley. Esto requirió ingeniosidad, valentía y tesón para lograr tratar quirúrgicamente lo que se pensaba eran lesiones letales. Ellos, gracias a su dedicación, lograron que los resultados de estas operaciones fueran reproducibles y aceptables aun en las décadas de 1950 y 1960.

A medida que se desarrolló la cirugía vascular torácica, se fueron incorporando maniobras y técnicas para reducir la incidencia de las complicaciones antes detalladas. Ejemplos de estos procedimientos son el uso de hipotermia, la perfusión de la circulación distal (a la parte inferior del cuerpo) y el uso de drenaje de líquido cefalorraquídeo, entre otras. Así, por ejemplo, el drenaje de líquido cefalorraquídeo ha reducido marcadamente la incidencia de paraplejia en estas operaciones.

Retos y dificultades técnicas

Las anomalías del arco aórtico y el origen anómalo de las arterias subclavias son condiciones de alta complejidad cuyo tratamiento es difícil y está asociado con significativa morbilidad y mortalidad. Por ejemplo, los pacientes que tienen un arco aórtico derecho, frecuentemente tienen un origen anómalo de la arteria subclavia izquierda. Esta arteria cursa de derecha a izquierda por detrás del esófago y frecuentemente causa dificultad al tragar (disfagia lusoria).

Además, las dos arterias subclavias se originan en una estructura llamada el divertículo de Kommerell. Este divertículo frecuentemente crece y se desarrolla un aneurisma torácico grande e inaccesible. La terapia por cirugía abierta de esta condición es complicada y puede

requerir un arresto circulatorio bajo hipotermia profunda para poder resecar el aneurisma. Obviamente, el tratamiento abierto tiene una mortalidad y morbilidad alta. Una situación de igual complejidad se observa si el paciente tiene un arco aórtico izquierdo y la arteria subclavia derecha se origina de forma anómala. Al igual que en el ejemplo anterior, en su trayecto de izquierda a derecha, pasa detrás del esófago y causa dificultad al tragar.

Aspectos del procedimiento quirúrgico

Para tratar aneurismas del arco aórtico, el tratamiento se hace por etapas. Primero hay que modificar la anatomía para que se pueda insertar un endoinjerto (endograft) en diferentes áreas del arco aórtico. Inicialmente se realiza un puente desde el arco aórtico ascendente a las arterias innominada (braquiocefálica), la carótida izquierda y la arteria subclavia izquierda. Esta operación se conoce como un debranching. Esta nueva configuración de las arterias del arco aórtico nos permite la colocación de un endoinjerto en cualquier área del arco torácico y distal. Estas maniobras quirúrgicas requieren mucha ingeniosidad y un plan estratégico claro que permita la inserción del endoinjerto en el arco aórtico.

Para tratar aneurismas del arco aórtico distal y la aorta descendente proximal, también hay que realizar operaciones de debranching antes de poder introducir el endoinjerto: primero se hace un desvío desde la arteria carótida derecha hacia la arteria carotidea izquierda y la arteria subclavia izquierda. Esto logra que se desvíe la circulación cerebral y que se pueda insertar el endoinjerto en la aorta del arco transverso. En algunos casos solo es necesario un desvío de la carótida izquierda a la subclavia izquierda para tener más espacio donde localizar el endoinjerto. Con ambos procedimientos se liberan segmentos del arco aórtico para colocar un endoinjerto. La desviación de la circulación cerebral facilita inmensamente la operación, permite la protección de la circulación cerebral y evita derrames cerebrales. Esta estrategia operatoria ha sido muy efectiva permitiendo operar a varios pacientes sin mortalidad.

Cuando el problema del paciente es un origen anómalo de las arterias subclavias, es necesario realizar un desvío de la arteria carótida a la arteria subclavia anómala. Dependiendo del sitio de origen de la otra arteria subclavia, habría que hacer un desvío de la arteria carótida derecha a la arteria subclavia derecha. Con estos desvíos, es posible insertar un endoinjerto para cubrir el origen de ambas arterias subclavias cubriendo el divertículo de Kommerell, particularmente si se ha desarrollado un aneurisma.

El tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica, las anomalías de las arterias que se originan en el arco de la aorta y el divertículo de Kommerell se ha simplificado enormemente por la cirugía endovascular. Sin embargo, son de gran importancia la planificación y la ejecución preliminar de operaciones para desviar el flujo cerebral y hacer espacio para la colocación del endoinjerto.

Estudios diagnósticos

Es de suma importancia tener imágenes fidedignas, obtenidas mediante aortografia o por CTA (angiografía computarizada). Las imágenes deben representar claramente la anatomía del arco aórtico y sus ramas. Además, es indispensable conocer el orden en que las arterias se originan en el arco aórtico, las distancias entre los vasos y el curso anatómico de estos vasos.

Comentario

El tratamiento de estas complejas condiciones clínicas puede requerir más de una intervención antes de colocar el endoinjerto. Sin embargo, una buena planificación y estrategia del procedimiento puede simplificar el proceso de tratamiento reduciendo significativamente la morbilidad y mortalidad terapéutica.