Nuevos paradigmas en el tratamiento de la artritis psoriásica (PsA)

Oscar Soto-Raices, MD, FACR
Reumatólogo
Mindful Rheumatix and Medical Research Group
787.765.9034

La artritis psoriásica (PsA) es una condición inflamatoria caracterizada por manifestaciones clínicas que incluyen artritis, entesitis, dactilitis, espondilitis y psoriasis, entre otras, que pueden causar pérdida de función, afectar la calidad de vida y causar mortalidad prematura.⁴

En la década de 1990, el aumento de conocimientos acerca de la patofisiología de las artritis inflamatorias (como PsA) dio inicio a una nueva era en el tratamiento de estas condiciones. El entendimiento de los tractos y las moléculas del sistema inmune afectados llevó a la creación de proteínas biológicas con el fin de bloquear y modular la inflamación, y detener o retardar el progreso de la condición.

Antes de la introducción de medicamentos biológicos específicos, la capacidad para controlar la actividad de la enfermedad era limitada. La mayoría de los pacientes solo mostraba efectos modestos en el manejo de su condición con fármacos orales tradicionales como metotrexato y sulfasalazina. Con la introducción de inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi o anti-TNF), se cambió el pronóstico de los pacientes al lograrse una respuesta positiva con la capacidad de inhibir el daño articular progresivo. Así, los medicamentos biológicos TNFi transformaron el tratamiento de PsA. Sin embargo, ciertos pacientes que no toleran o no responden como se espera al primer TNFi y que posiblemente necesiten un segundo TNFi. A diferencia de la artritis reumatoide (AR), en PsA no hay aún suficiente data clínica de estudios controlados y aleatorios que sustenten la eficacia y beneficios de cambiar de un agente anti-TNF a otro.

En Inglaterra (Universidad de Manchester) se realizó una encuesta retrospectiva a 548 pacientes.⁵ El 74% de los encuestados mostró una respuesta adecuada al tratamiento con TNFi a los 3 meses de uso. De 94 pacientes que cambiaron a un segundo TNFi, un 52% respondió “muy bien” a la mejoría de síntomas. Estudios recientes no controlados y la data de registro vienen demostrando que cambiar de un TNFi a otro en PsA puede ser beneficioso para el paciente.

En Inglaterra, la encuesta (en pacientes con artritis psoriásica que usaban biológicos) para determinar las razones de fallo terapéutico de TNFi se realizó en 18 centros de referencia.⁵ La edad promedio fue de 49 años con igual distribución de género. El tiempo medio desde el diagnóstico al inicio del tratamiento con un TNFi fue de 4,6 años. El tiempo promedio de seguimiento fue de 2 años. La primera línea de tratamiento fue adalimumab (Humira) en el 64% de los pacientes y eternacept (Enbrel) en poco más de la tercera parte de los pacientes. Un número mas pequeño comenzó tratamiento con infliximab (Remicade) o golimumab (Simponi). En el 28% de los pacientes TNFi se indicó como monoterapia. En el resto de los pacientes se usó también un DMARD convencional –como metotrexato– en combinación.

Luego de 3 meses, el 24% de los pacientes no estaba usando el TNFi originalmente prescrito. La razón mas común reportada para detener la terapia fue la pérdida de eficacia (en 39 pacientes); otra razón fue la intolerancia al medicamento (en 33 pacientes). En 25 pacientes nunca hubo respuesta al medicamento. En 14 pacientes hubo pérdida de eficacia y reacciones de piel, sugiriendo la posibilidad –en algunas personas– de desarrollo de inmunogenicidad (desarrollo de anticuerpos que bloquean el efecto terapéutico completo de la proteína biológica). Un 18% de los pacientes que recibieron un segundo TNFi tuvo una respuesta inadecuada al medicamento, pero el 8% mostró una buena respuesta al tercer o cuarto medicamento anti-TNF.

Sin embargo, no todos los pacientes responden a TNFi y muchos muestran una respuesta inicial que se pierde con el tiempo debido a las causas evidentes en este análisis, en parte debido a la inmunogenicidad o por problemas de tolerabilidad y/o eventos adversos.

Por esto, se han desarrollado nuevos medicamentos dirigidos a otras citosinas y otras vías inmunológicas. Ustekinumab (Stelara) inhibe IL12 y IL23 y modula la actividad de las células T (TH1 y TH7). Apremilast (Otezla), oral, bloquea una proteína PDE4 y ya está aprobado para PsA. Los inhibidores de IL17 han demostrado eficacia significativa en psoriasis y PsA. De estos, secukinumab (Consentyx) ya está aprobado para psoriasis, y PsA. Ixekizumab (Taltz) ha sido aprobado para psoriasis y tiene estudios favorables para PsA, esperándose su futura aprobación para este uso.

Se desarrollan estudios con otros medicamentos con distintos mecanismos de acción, cuyos resultados han sido presentados recientemente en la convención del Colegio Americano de Reumatología. Abatacept (Orencia) modula la actividad de las células T; recientemente se reportaron resultados positivos de su uso controlando los síntomas articulares en PsA.² La inhibición de proteínas, denominadas JAK (Janus Kinases), también se estudia para PsA habiéndose reportado ya los primeros resultados.³

Nuevas estrategias de tratamiento

El aumento de medicamentos con diferentes mecanismos de acción ha creado la necesidad de nuevas estrategias para dirigir el tratamiento en una forma más sistemática que nos ayude a recomendar y tomar las mejores decisiones. Ya está establecido que el tratamiento temprano de la AR puede retardar y/o detener el progreso de esta condición.

El uso de la estrategia de tratamiento conocida como “Treat to Target (TTT)” ha sido de amplia aceptación en artritis reumatoidea (AR), pero –hasta ahora y en comparación con la AR– las estrategias de tratamiento para PsA han quedado rezagadas.

Entre 2008 y 2012 se realizó un estudio (TICOPA) aleatorizado, multicéntrico y abierto a tratamiento que incluyó a 206 pacientes.¹ Se estudió a pacientes con PsA activa, que fueron asignados de forma aleatoria a 2 grupos. Los asignados al grupo TTT se evaluaron mensualmente y la terapia fue escalada si el paciente no había alcanzado actividad mínima de la condición. Esto fue definido como ninguna o una articulación hinchada o dolorosa y una puntuación en la escala de PASI Psoriasis (Activity and Severity Index) de 1 o menos. Al inicio, los pacientes estaban en metotrexato 1 vez por semana y se aumentó la dosis hasta 25 mg, si se toleraba. Luego de 3 meses, si los pacientes no alcanzaban una actividad baja de la condición (Low disease activity-LDA), se iniciaba terapia combinada con agentes modificadores de la enfermedad (DMARDs) como sulfazalazina. Si seguían sintomáticos (con 3 o más articulaciones dolorosas o hinchadas por 3 meses), se les prescribía un TNFi o metotrexato combinado con otro DMARD alternativo como leflunomida (si no habían logrado LDA, pero tenían menos de 3 articulaciones dolorosas o hinchadas). Los pacientes en el grupo de terapia estándar o usual fueron tratados y evaluados cada 3 meses por un reumatólogo experimentado sin ningún protocolo específico. En la semana 48, el 61% de los pacientes con PsA logró un 20% de mejoría en síntomas articulares de acuerdo a los criterios de ACR. Los pacientes del grupo TTT alcanzaron una puntuación de ACR50 y 70 de 51,2% y de 38,4% respectivamente, comparada con el 25% y el 17% en los del grupo con tratamiento estándar (sin TTT).

Las manifestaciones de piel también mejoraron más en el grupo TTT con un 75% de mejoría en la puntuación de PASI observada en el 58,7% versus el 33,3% en el grupo de terapia estándar. Durante el estudio, el 97% de los pacientes del grupo TTT y 80% del grupo de terapia estándar reportaron algún evento adverso, siendo más común las náuseas, anomalías en las enzimas hepáticas e infecciones del tracto respiratorio superior. Se reportaron 25 eventos adversos serios en el grupo de terapia dirigida TTT y 8 en el grupo estándar. No se reportaron muertes u otros eventos adversos serios.

Esta es la primera vez que la terapia dirigida en pacientes con PsA ha demostrado ser exitosa en el tratamiento de la enfermedad llevando así a la artritis psoriásica al paradigma de tratamiento para AR.

Referencias -# Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Coates L, Moverley A, et al. Lancet:383, 2014, Feb 26; S36. -# Data presented at Am College of Rheumatology Meeting. Nov, 2016. -# ACR presentation. Tofacitinib in the treatment of PSA. -# Psoriatic arthritis. D D Gladman, C Antoni, P Mease, D O Clegg, P Nash. Ann Rheum Diseases 2005; 64(Suppl II). -# Jani M, et al «Effectiveness of sequential biologic use in psoriatic arthritis: results of a large retrospective survey» BSR; Abstract O60.