Tratamiento de hipercolesterolemia:

Necesidad de un enfoque centralizado en el paciente

Jorge L. González, MD
Cardiólogo
Presidente Comité Científico XXIV Congreso Puertorriqueño de Cardiología

Desde su publicación en 2013, las guías del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) han generado controversias. Entre otras, se señala la ausencia de metas terapéuticas con relación a LDL-C –la herramienta para determinar el riesgo de desarrollar enfermedad aterosclerótica cardiovascular (ASCVD) creada para estas guías (pooled cohort risk equation) – y que solo hacen recomendaciones de tratamiento con estatinas para pacientes con ciertas características específicas. Inclusive, no incluyen recomendaciones para pacientes con fallo cardiaco secundario a cardiopatía isquémica, ni para pacientes en hemodiálisis. Aún más, algunos expertos consideran que el concepto según el cual mientras más bajo sea LDL-C es mejor para el paciente, al ser catalogado como una estrategia no apropiada, ha sido descartado por la comunidad científica de manera final y firme. Pero, recordemos una de las frases favoritas del Dr. Charles Hennekens, uno de los tres expertos en prevención de enfermedad cardiovascular más citados del mundo: “Tenemos que usar las guías de manejo, pero no podemos dejar que ellas nos usen a nosotros”.

La realidad es que las guías del ACC/AHA de 2013 son una herramienta necesaria y debemos estar satisfechos de que existan. Esto se debe a que las recomendaciones que en ellas se hacen son producto del análisis de expertos de la data científica de mejor calidad disponible, que son estudios controlados de distribución aleatoria (RCT). Es un error pensar que el hecho de que no se hagan recomendaciones en ciertas áreas significa que haya que olvidar las mismas. Lo que sucede es que aún no han sido estudiadas con el rigor necesario.

Hay organismos como el Colegio Americano de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Nacional de Lípidos (NLA) que refuerzan el uso de metas para los lípidos (incluyendo triglicéridos y non-HDL-C) como herramienta de motivación para pacientes y médicos. Estas guías no solo se derivan de RCTs, sino que incluyen estudios epidemiológicos, genéticos, metaanálisis, estudios de observación, metabólicos y mecanísticos. Coinciden con ACC/AHA en que la intensidad del tratamiento debe ajustarse al riesgo de ASCVD y que la terapia primaria –basada en evidencia– son las estatinas.

Un ejercicio muy útil es comparar las guías de ACC/AHA con las de NLA. De esta forma podremos notar que, si las usamos bien, se complementan.

Los pacientes con ASCVD se benefician, en su mayoría, de terapia de alta intensidad con estatinas de alta potencia (atorvastatina y rosuvastatina) al igual que los individuos con LDL-C ≥ 190 mg/dl. Los diabéticos con estatinas de moderada a alta intensidad y los no diabétios, sin ASCVD y LDL=70-189 mg/dl con moderada a alta intensidad.

El NLA utiliza factores de riesgo tradicionales para estimar el riesgo de ASCVD.

Combinando las guías en el manejo de pacientes hipercolesterolémicos

• -­ versos secundarios a las estatinas que lo descrito en los RCTs (ACC/AHA);
• Son pacientes de mayor edad y activos físicamente;
• Sus comorbilidades aumentan la interacción con otros medicamentos;
• ­Tienen mayor incidencia de enfermedades inflamatorias, de hipotiroidismo, de enfermedad renal y de fallo cardíaco que en los RCTs;
• La influencia de los medios y redes sociales puede desinformar y dificultar la adherencia al tratamiento;
• Hay que vigilar el riesgo de desarrollar diabetes 2 y pérdida de memoria anterógrada (Alzheimer);
• ­La terapia con estatinas de alta intensidad podría aumentar la probabilidad de algunos efectos o influencias adversas;
• Al combinar las recomendaciones de las guías y establecer metas, podemos llevar la terapia con estatinas de una manera escalonada. Esto será útil en pacientes con intolerancia a las estatinas, en pacientes frágiles, envejecidos y con comorbilidades significativas;
• Puede ser de beneficio para el paciente y el médico el establecer metas terapéuticas de LDL-C basadas en el principio de una decisión compartida;
• El monitoreo frecuente de los lípidos nos ayudará a identificar barreras para el cumplimiento con el tratamiento (con estatinas). Además, se promueve la comunicación entre el paciente y el médico, que premiará al paciente de manera empática cuando cumpla con los medicamentos y cambios en los estilos de vida. Todo esto ayudará a lograr una respuesta adecuada a la terapia médica; y
• La combinación de estas guías nos permite excluir la herramienta para estimar el riesgo de ASCVD de las guías del ACC/AHA (pooled cohort risk equation) que no ha sido adecuadamente validada externamente. Esto lo logramos usando los factores de riesgo tradicionales y validados: el Non-HDL-C, que es un mejor predictor de riesgo de ASCVD que el LDL-C, y el Framingham Heart Risk Score (quantitative risk scoring) de las guías del NLA. Esto es útil cuando estamos frente a un paciente con riesgo moderado de ASCVD y debemos decidir si debe ser asignado a un nivel de riesgo más alto y, por lo tanto, a un tratamiento más intenso. Veamos un ejemplo práctico: Paciente varón de 60 años, diabético tipo-2, LDL-C=170 mg/dl, sin evidencia de ASCVD. Según ACC/AHA: Grupo-3: Candidato a terapia moderada/alta intensidad (estatinas). Es decir, reducción de 30-50% o más en su LDL-C sería razonable (LDL-C entre 119 y 84 mg/dl o menos sería adecuado). Según NLA: Alto riesgo de ASCVD: Meta: LDL-C < 100 mg/dl. Al realizar los cálculos vemos que, combinando ambas guías, llegamos a un fin común en términos de reducción de LDL-C. Podremos hacerlo de manera escalonada y mucho más sencilla para el paciente y el médico. Al mismo tiempo garantizamos el uso de terapia con estatinas de moderada a alta intensidad en este caso.

Terapias combinadas

No están fuertemente respaldadas por RCTs, pues no han sido aun debidamente estudiadas. De ninguna manera están contraindicadas y se pueden añadir luego de evaluar la respuesta a la dosis más alta tolerada de una estatina de alta potencia (ejemplo: Ezetimibe). La reducción del LDL-C y en segundo lugar el Non-HDL-C deben ser los objetivos.

Comentario / Visión Futura

Para que las guías sean efectivas, deben ser aceptables para los médicos y los pacientes. Su utilización debe ser lo más simple posible. El debate sobre la fuente de la evidencia y la importancia de la opinión de expertos no debe constituir un obstáculo. El éxito está en una adecuada combinación de las recomendaciones de estas guías.

Referencias -# Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2014; 129(25 Suppl 2): S1-45. -# Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1-executive summary. J Clin Lipidol 2014;8(5): 473-88.