Entrevista al Dr. Nabal Bracero:

Además de los avances que hay en infertilidad y ginecología, las últimas crisis nos han enseñado mucho

A casi un año del huracán María, el Dr. Nabal Bracero nos comenta muchas de las experiencias ocurridas en su especialidad y nos habla sobre el apoyo que se brindó a través de PROGyn, la fundación que agrupa a la mayoría de los ginecólogos-obstetras de Puerto Rico. También nos comenta detalles relacionados con la infertilidad y con importantes aspectos de su especialidad.

Algunas experiencias por el huracán María

A raíz del huracán María vimos grandes muestras de solidaridad. Por ejemplo, gracias al apoyo que se logró a través de PROGyn y de la OPS/OMS, se pudo llevar a cerca de 1000 mujeres filtros de agua para garantizar su hidratación, tan importante en el periodo de lactancia en el que se encontraban. Esto ayudó a los bebés, a las madres y también al apego que se crea entre ambos con la lactancia. Esta maravilla que nos dio la naturaleza hay que cultivarla, y en esa crisis requería de un apoyo especial.

Además, creamos una red de comunicación entre los obstetras ginecólogos para informar sobre las oficinas que estaban abiertas. Desde los Estados Unidos también llegó ayuda, en especial para los residentes que estaban en el Centro Médico y en los hospitales de entrenamiento. Llegaron fármacos, ropa de trabajo y dinero que ayudaron a comprar combustible para las plantas eléctricas. No fueron cifras fabulosas, pero sí un gesto importante de los colegas de afuera.

Después de la tormenta varios médicos mudaron sus prácticas de oficina a algunos hospitales que los apoyaron con gran solidaridad. En algunos casos, hubo que racionar y ser cautelosos. Esperamos que no se repita una catástrofe como esta, pero esta experiencia nos servirá para el futuro.

Situación de gestantes por la tormenta

Se vieron varios casos de gestantes que llegaban mal alimentadas y deshidratadas, lo que hacía que en la consulta se observaran trazados fetales preocupantes. A veces, los mismos médicos les daban dinero a ellas para que comieran y así poder verificar cómo los trazados se normalizaban. Además, en los momentos álgidos de la tormenta hubo casos de partos en la casa o con el apoyo de paramédicos. Algunas pacientes que antes de la tormenta estaban programadas para cirugía por problemas para sus partos llegaron a ser enviadas a los Estados Unidos y, a raíz de la falta de comunicación, se creó un disloque en las familias. En muchos casos, el mismo hospital sirvió de puente.

Inclusive, en el campo de infertilidad teníamos cerca de 30 pacientes programadas para tratamiento y hubo que reprogramarlas. En nuestra oficina abrimos a los pocos días y vimos casos de pacientes que llegaban al terminar el día, luego de viajar varias horas abriéndose paso en caminos bloqueados por árboles.

Aprendimos mucho, también a ser ingeniosos o flexibles. Por ejemplo, como había limitación en la refrigeración de fármacos, nos vimos obligados a hacer cambios en los protocolos y observamos algunos casos con mejores resultados que con el tratamiento original. Tuvimos que aprovechar la luz del día y resolver algunas cosas sin corriente y sin tecnología. Aprendimos a apreciar cosas simples de la vida, a bajar el ritmo y a ver a los amigos y vecinos con más frecuencia.

Avances en infertilidad

En nuestra oficina, es frecuente ver pacientes que llegan tarde para tratar de quedar embarazadas. Lo paradójico es que suelen ser profesionales de éxito, a veces doctoras o personas relacionadas con el campo de la salud, que saben que la fecundidad en la mujer tiene un pico a los 25 años y que de allí en adelante va en descenso. Muchas piensan que con un tratamiento van a quedar embarazadas; pero la realidad es que cuando quedan pocos óvulos o son defectuosos, la fertilización se dificulta. Una de mis luchas diarias es informar a las pacientes que deben venir a tiempo y que lo ideal es tener un plan de vida reproductiva. Para una gestación saludable es crucial tener un peso pre-concepcional adecuado y controlar enfermedades como la diabetes o la hipertensión. Además, cuando hay condiciones como la endometriosis o el síndrome de ovarios poliquísticos será más difícil quedar embarazadas. Por eso, es bueno planificar cuántos hijos se podría desear y cuándo tenerlos. Inclusive, a mis residentes mujeres les recomiendo que evalúen su reserva ovárica con la prueba de niveles de hormona anti muleriana (AMH).

La congelación de óvulos o embriones

La congelación de óvulos es un tema delicado que hay que tomar con pinzas. Los óvulos se congelan y se descongelan en grupos. La técnica moderna para la congelación es la vitrificación. Es algo que está disponible y que sigue en desarrollo. La edad es un factor crítico, además de otros problemas que pudiera haber. Si se hace a los 25 años, la posibilidad de éxito es mayor, a los 35 años será menor y a los 40 años es aún más baja. También es una opción en mujeres con cáncer que estarán expuestas a quimio o radioterapia.

En los casos en que el tratamiento de infertilidad no tiene éxito, se puede recurrir a la donación de óvulos de donantes de 21 a 30 años. El uso de óvulos de donante congelados tuvo auge con la crisis del zika en que se usaron óvulos de mujeres de los Estados Unidos.

Algo más establecido y eficiente es la congelación de embriones, que tiene una tasa de éxito casi igual a la del tratamiento con un embrión fresco. Lo ideal es hacerla al quinto día, en blastocito. Es controversial hacer pruebas genéticas a los embriones para detectar defectos cromosomales con la intención de mejorar la tasa de embarazo. Sin embargo, hay indicaciones precisas como retinitis pigmentosa o mutaciones en las que se conoce exactamente dónde está el defecto cromosomal individual.

Infertilidad y embarazos múltiples

Los embarazos múltiples surgen del esfuerzo por balancear o compensar la frecuencia alta de embriones con pobre potencial. Por ejemplo, en una paciente de 40 años, ponemos 3 o 4 para que pegue uno bien, mientras que en una paciente joven quizás basta con 1 o 2 para tener éxito. Esto ha mejorado bastante, tanto así que en muchos casos estamos poniendo un solo embrión.

En cualquier pareja con fertilidad normal, la posibilidad de lograr una gestación es de un 20%. En pacientes con tratamiento ya estamos por el 60%. Las posibilidades de éxito disminuyen al acercarse a los 40 años y después se dificulta aún más.

El problema de los ovarios poliquísticos

Los ovarios poliquísticos (OPQ) son un problema frecuente, más aún en la mujer latina donde su incidencia bordea el 8%. Está ligado a los receptores de insulina y muchas de ellas pueden tener problema de diabetes o prediabetes. Algo que contribuye a esto es la mala alimentación, la obesidad, el exceso de calorías y carbohidratos, y su impacto en el ciclo ovulatorio al amplificar el desorden ya que los niveles altos de insulina se traducen en niveles altos de andrógenos y de estrógenos, que generan trastornos de ovulación. Además, predisponen a sangrados uterinos excesivos, a la hiperplasia endometrial y al cáncer de endometrio.

Demás está mencionar al síndrome metabólico y los problemas cardiovasculares asociados, incluyendo la hipertensión. Muchas pacientes cuando empiezan a buscar un embarazo encuentran que están diabéticas o prediabéticas y se requiere tratar estos trastornos antes de intentar un embarazo. Es un problema serio en Puerto Rico. Debemos considerar también las consecuencias que puede tener un embarazo en una paciente obesa o diabética, como son los bebés grandes, los problemas de muerte intrauterina o por otras causas, e inclusive el mayor riesgo de mortalidad materna y de tener que practicar cesáreas.

Por otro lado, cuando hay falta de ovulación, hay hasta un 20% de pacientes –lo que es una cifra alta– que pueden regresar a su ciclo ovulatorio normal al bajar de peso; inclusive vemos casos que resuelven sus problemas ovulatorios con solo bajar un 10% o acercándose lo más posible a su masa corporal ideal.

Diagnóstico y tratamiento de OPQ

Hasta hace unos años hablábamos de OPQ ante la falta de ovulación, con hiperandrogenismo y niveles elevados de testosterona o por signos visuales característicos como hirsutismo, acné, con o sin el patrón sonográfico de OPQ que no es requerido para el diagnóstico. Hace 6 a 7 años se revisaron estos criterios diagnósticos y ahora hay cerca de 10 subtipos de OPQ, ya que no todos los pacientes tienen los criterios clásicos o síntomas iguales. Pero lo principal son los desórdenes ovulatorios: ausencia de la frecuencia de 28 días o problemas para salir embarazadas. Determinar la hormona anti muleriana (AMH) es importante ya que nos ayuda a diferenciar pacientes con OPQ cuando hay valores en el percentil alto –sobre 5–. Una vez que se detecta el síndrome de OPQ, se debe definir cuál es la prioridad (ya sea buscar un embarazo, mejorar la parte cosmética del acné o hirsutismo y/o regular la menstruación) y así se define el mejor tratamiento para cada paciente.

En los casos de infertilidad, el tratamiento más moderno es con letrosol (Femara), que ha reemplazado al uso del clomifeno. Los oncólogos utilizan venían usando letrosol hace años ya que bloquea la enzima aromatasa y ellos notaron que esto regulaba la ovulación en quienes tenían este problema. Se usa 5 días por vía oral y a la semana se puede verificar si la paciente está ovulando. Para inducir la ovulación en OPQ, el tratamiento más efectivo es con letrosol. Otros fármacos como metformina han pasado a un segundo plano.

La situación por el problema del zika

Algo propio de la vida en el trópico son los mosquitos y así llegó, en 2016, el zika. Es algo que nos obliga a ser vigilantes y preventivos. Es como aprender a vivir con un vecino que no es el más deseable. Para el zika hubo una buena interacción entre el sistema de salud federal, el sistema local y los ginecólogos obstetras en particular. Al ocurrir el brote, en CDC vieron que en la isla el acceso a los contraceptivos más efectivos era deficiente o no funcionaba bien en la práctica. Tocaron la puerta de PROGyn y diseñamos un modelo para aprovechar la capacidad de nuestros ginecólogos. Fueron 151 los que formaron parte directa del proyecto que duró hasta finalizar el verano de 2017. Se hizo entrenamientos y se dio un importante apoyo educativo a médicos y enfermeras. También se reentrenó a los ginecólogos en aspectos como colocar dispositivos intrauterinos o en el uso de dispositivos subdermales, en lo que se había perdido la práctica. Esto nos permitió armar un modelo para trabajar en una emergencia de salud pública. PROGyn diseñó el proyecto Zika Contracepción Access Network, que fue un gran esfuerzo que se hizo con el apoyo de los cerca de 300 ginecólogos de la isla que pertenecen a PROGyn. Nuestro sistema de vigilancia sigue activo y se siguen haciendo pruebas de zika a las embarazadas en los tres trimestres.

Algo sobre la fundación Progyn

PROGyn se originó como una fundación sin fines de lucro para organizar el congreso de los ginecólogos de Puerto Rico –Sunshine Seminar– y ahora se ha vuelto más grande y amplia en sus objetivos. Con el muy valioso apoyo de la Licenciada Linette Sanchez y de varios jóvenes brillantes, hemos realizados proyectos de gran impacto en la salud pública y reproductiva. Como mencionamos, a través de PROGyn se hizo “Agua para Lactancia” después del huracán María, se apoyó a las agencias locales y federales durante la crisis del zika y se revolucionó el acceso a la contracepción en la isla con Z-Can. Por otro lado, este esfuerzo afectó y bajó la natalidad significativamente, pero en ese momento era necesario para proteger los bebes por nacer de la infección del zika. Ahora nos toca enfocarnos en levantar nuestra natalidad.

Otro tema de actualidad: las cesáreas

A través de PROGyn buscamos también darle un enfoque positivo al informe de 2018 de la Junta de Planificación que presenta un reto demográfico generado por la dramática disminución en los nacimientos en Puerto Rico, desde cerca de 46 mil en 2007, a unos 24 mil en 2017. El número de nacimientos es menor que el número de muertes, lo que es otro factor serio que contribuye a la disminución en nuestra población. Por otro lado, hemos expresado nuestro desacuerdo con la opinión del informe al sugerir que el alto número de cesáreas es un factor disuasivo para buscar embarazos. Las mujeres no se acobardan por temor a una cesárea o un parto vaginal, y estamos en desacuerdo con la sugerencia del informe de que se multe a los médicos por hacer cesáreas sin que se evalúen previamente los méritos y riesgos de cada caso, pues esto puede generar frustración en los ginecólogos obstetras o, inclusive, que se retiren de la práctica o se vayan a otras jurisdicciones.

Por otro lado, sí, estamos conscientes del alto número de cesáreas (que bajó solo 3,1% de 2007 a 2016, de 49,2% a 46,1%), pero sabemos bien que muchas se realizan por un elevado factor de riesgo para el parto, que van desde algunas limitaciones hospitalarias para partos de alto riesgo hasta la alta incidencia de diabetes con bebés de peso elevado. También venimos fomentando prácticas óptimas para lograr disminuir estos elevados porcentajes. Además, estamos comprometidos a conformar un comité para reducir la tasa de cesáreas, en especial las primarias. Estamos considerando varios factores críticos y también reconociendo que la cesárea ayuda a salvar y/o proteger de un posible daño la vida del bebé, la de la madre o la de ambos.

¿Cómo llegó a la medicina?

Desde niño me gustaron las ciencias y siempre me atrajo la medicina. Algo que caló hondo en mí fue cuando tenía 8 años y mi mamá casi muere por la ruptura de un embarazo ectópico; recuerdo que al llegar de la escuela con mi tía la encontramos casi desmayada y gracias al apoyo de una vecina se activó todo. Mi papá estaba de viaje. En esa época vivíamos en Mayagüez y se le llevó al Hospital de la Concepción donde la operaron y salvaron. Además, siempre encontré muy interesante la patología de la mujer. A mis tres hijos les deseo que también escojan algo que les fascine, sea lo que sea. Esa es la clave de disfrutar lo que uno hace.

En mi especialidad y en medicina en general, además del acceso actual a grandes avances tecnológicos no debemos olvidar el factor humano. Nuestra base siempre debe ser, ayudar a alguien que tiene un problema y a quien, como médicos, podemos tener el privilegio de apoyar para resolverlo.