Hiperparatiroidismo primario:
Sus nuevos retos, conceptos y guías.
Viviana M. Ortiz Santiago, MD
Endocrinóloga
Introducción
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) fue descrito por primera vez en la década de 1930 en Boston por el grupo del endocrinólogo Fuller Albright como una enfermedad caracterizada por la formación de cálculos, trastornos óseos y molestias clínicas no específicas.
El HPTP está comúnmente representado por hipercalcemia y niveles de hormona paratiroidea (PTH) elevados o inadecuadamente normales. La causa principal de los casos es un adenoma de paratiroides solitario (80%). Este es seguido por la hiperplasia glandular (10-15%), los adenomas múltiples (5%) y, por último, el cáncer paratiroideo (1%).
Hoy día su presentación ha evolucionado de ser una enfermedad grave y sintomática a una que se descubre de forma “incidental” y/o hasta con niveles de calcio normales.
Presentación clínica
La incidencia de HPTP es mayor entre los individuos de 50 a 60 años de edad y es más elevada en las mujeres, a una razón de 3:1 en comparación con los hombres. La presentación clínica más común es la hipercalcemia asintomática.
Algunas de las quejas principales, no específicas, pueden ser debilidad, fatiga, depresión y/o problemas de concentración. Las principales manifestaciones renales son hipercalciuria y nefrolitiasis. Otras presentaciones que pueden llevar a considerar medir los niveles de PTH son una baja densidad mineral ósea para la edad y fracturas.
Evaluación diagnóstica
En primer lugar, se deben evaluar o repetir los niveles de calcio para confirmar su elevación. El calcio ionizado añade poca información al diagnóstico en un paciente asintomático, si este posee niveles normales de albumina. Este solo debe considerarse cuando queremos descartar causas secundarias de hiperparatiroidismo.
Los niveles de PTH deben ser intactos (segunda generación) o PTH 1-84 (tercera generación), este último preferido en insuficiencia renal. El PTH debe estar elevado o inapropiadamente normal. Aquellos pacientes con niveles de PTH inapropiadamente normales se deben realizar pruebas para determinar los niveles de 25-hidroxivitamina D y excreción de calcio en orina de 24 horas. Si los niveles de calcio en orina sobrepasan los 200-300 mg/diarios, esto se correlaciona con HPTP. Por el contrario, si los niveles son menores de 100 mg/diarios, entonces se tendría que considerar hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF). Para estos casos, se puede calcular la proporción de calcio con respecto a creatinina, la cual se correlaciona con HHF si es menor de 0.01 y la descarta si es mayor de 0.02.
Si la sospecha de HHF es elevada o si la proporción está en una zona “gris” entre 0.01-0.02, algunos expertos sugieren que se realicen ciertas determinaciones genéticas específicas. Es importante diferenciar el HPTP del HHF, ya que en el HHF la intervención quirúrgica no está indicada ni es curativa.
Cabe señalar que estas pruebas de laboratorio deben realizarse con niveles de vitamina D adecuados. Las guías más recientes recomiendan reemplazar la vitamina D a niveles de 21-30 ng/ml con dosis conservadoras de 600-1000 UI/día, ya que la repleción de vitamina D reduce los niveles de PTH.
Diagnóstico diferencial
Las otras causas mayores de hipercalcemia incluyen malignidades. Usualmente estos pacientes se presentan en un estadio avanzado de la enfermedad, a excepción del mieloma múltiple, el cual puede ser la manifestación inicial con niveles de PTH suprimidos.
El hiperparatiroidismo secundario se asocia con una elevación apropiada de la PTH en respuesta a un estímulo hipocalcémico, y con un nivel de calcemia francamente bajo o normal. Si el hiperparatiroidismo secundario persiste (como por ejemplo en pacientes en diálisis o postrasplante), este evoluciona a hiperparatiroidismo terciario. Este es un estado hipercalcémico debido al funcionamiento autónomo de las glándulas paratiroides hiperplásicas.
Los pacientes con niveles de PTH elevados y niveles normales –tanto de calcio corregidos según la albúmina sérica como de calcio ionizado– se clasifican como hiperparatiroidismo primario normocalcémico (HPTPN). Este es considerado una variante de HPTP y puede presentarse en un inicio con densidad mineral ósea baja a nivel cortical.
Antes de realizar el diagnóstico de HPTPN, se deben descartar causas secundarias como:
Manejo
Los pacientes con HPTP sintomático debe referirse al cirujano para una paratiroidectomía. No se debe utilizar la imagen de las paratiroides con sonografía, scan con sestamibi, CT o MRI para establecer el diagnóstico del HPTP ni para determinar manejo. Si se va a realizar alguna de estas pruebas, se debe hacer luego de tomar la decisión de operar para ayudar al cirujano en la identificación anatómica de la(s) anomalía(s). Los estudios negativos no son inconsistentes con el diagnóstico de HPTP y no excluyen la curación quirúrgica.
Por otra parte, los pacientes con HPTP asintomáticos requieren una evaluación adicional para decidir acerca del próximo paso a tomar. Existen guías para el manejo de estos casos, que recomiendan cirugía paratiroidea para los pacientes que tengan uno o más de los siguientes criterios:
Si el paciente no cumple con ninguno de estos criterios, se recomienda monitorear los niveles de calcio y creatinina anualmente y la densidad ósea cada 1- 2 años. Si la condición progresa, se debe proceder a operar. La cirugía también está indicada para aquellos pacientes a quienes no se les hace posible continuar con la observación o que no lo desean.
Los antirresortivos (bifosfonatos) pueden utilizarse en los pacientes que no se someten a cirugía y que tienen osteoporosis, antecedentes de fractura por fragilidad o riesgo elevado de fractura. Otro tratamiento es el Cinacalcet, que es un calcimimético tipo 2 que se une al receptor sensor de calcio (CaSR) y aumenta su sensibilidad. Por lo tanto, este disminuye los niveles de calcio y PTH en sangre, pero no mejora la densidad mineral ósea ni la excreción urinaria de calcio. Esto se reserva para quienes no pueden ser sometidos a paratiroidectomía. Los niveles de calcio deben medirse a la semana de haberse iniciado o en cambio de dosis.
Conclusión
La evaluación de pacientes con HPTP no siempre es incidental pues algún síntoma o preocupación llevó a que se midan los niveles de PTH. Se deben conocer los pasos a seguir para determinar el manejo en pacientes asintomáticos. El único tratamiento curativo es la cirugía, que se recomienda cuando hay síntomas y en el caso de los asintomáticos con riesgo de progresión o con evidencia de efectos en los órganos blanco.
Referencias
- Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2014.
- Fuleihan, GE & Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism: Diagnosis, differential diagnosis, and evaluation. Up to Date, Nov 2017.
- Silverberg SJ & Fuleihan, GE. Primary hyperparathyroidism: management. Up to Date, Nov 2017.
- Walker, MD & Silverberg, S. J. Hiperparatiroidismo primario. Retrieved from https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91782.
