Artritis psoriásica

y psoriasis: Aspectos generales y su tratamiento

La artritis psoriásica es una afección inflamatoria articular asociada a la psoriasis. Ocurre en personas con psoriasis, pero no todos los pacientes que sufren de psoriasis presentan artritis psoriásica. Para su diagnóstico, es necesario que no haya factor reumatoide ni otros autoanticuerpos (seronegatividad), y que no se presenten datos que sugieran artritis reumatoide. La artritis psoriásica puede afectar y dañar las articulaciones y otros sistemas del cuerpo, pero es posible reducir sus efectos cuando se le diagnostica y se trata precozmente.

Especial para Galenus
Adaptado del National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and
Skin Diseases (NIAMS), de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
y de American Academy of Dermatology (AAD)

Aspectos epidemiológicos y etiológicos

La psoriasis tiene una prevalencia del 1 al 3%. De las personas afectadas, entre el 5% y el 30% puede padecer de artritis, por lo que la población con artritis psoriásica fluctúa entre 0.05% y 0.9%. La artritis psoriásica afecta tanto a hombres como a mujeres y se suele desarrollar entre los 30 y 55 años.

Se cree que en el desarrollo de la enfermedad pueden jugar un papel factores genéticos, un funcionamiento incorrecto del sistema inmunológico, la inflamación articular y el medio ambiente.

Presentación clínica y síntomas

El dolor se asocia generalmente con la hinchazón a nivel articular, en especial en las rodillas, en los tobillos y en los dedos de las manos y los pies, pero también puede comprometer el cuello y/o la espalda.

En la artritis psoriásica las manifestaciones cutáneas suelen aparecer antes que el dolor articular, aunque hay casos en que ocurre lo contrario. Ambos síntomas pueden mostrarse al mismo tiempo y fluctuar con episodios de exacerbación.

Se puede presentar de las siguientes formas:

1. Oligoarticular simétrica: es la presentación más común y se da hasta en un 50% de los casos. Suele comprometer las articulaciones interfalángicas, en especial en los dedos de los pies;
2. Forma seronegativa similar a la artritis reumatoide: es simétrica y puede afectar la columna vertebral. Es más benigna y con remisiones más prolongadas;
3. Forma mutilante: es grave y rara;
4. Forma interfalángica distal: es rara y casi exclusiva de la psoriasis, sobre todo de las uñas;
5. Forma periférica: se puede asociar a sacroileitis anquilosante; y
6. Sacroileitis o espondilitis anquilosante: puede estar asociada o no a artropatía periférica.

Diagnóstico

El diagnóstico es básicamente clínico. Las pruebas de laboratorio son inespecíficas y solo se alteran en casos graves, pero ayudan a descartar enfermedades como la artritis reumatoidea. El análisis del líquido sinovial puede ser inflamatorio, pero no es específico (útil para descartar gota o artritis infecciosa).
Las radiografías o los estudios de imágenes por lo general son normales hasta que el proceso sea avanzado (cuando se observarán cambios en huesos, tejidos o articulaciones). En el grupo de pacientes que tienen signos de psoriasis, es necesario el diagnóstico clínico por un dermatólogo y/o con una biopsia e histopatología.

Tratamiento

Ya que la mayoría de las personas con artritis psoriásica también tienen psoriasis, la atención médica debe ser cuidadosamente coordinada pues son dos enfermedades íntimamente relacionadas.

Piel: para las lesiones de la piel, el tratamiento es el mismo que se usa para la psoriasis (medicamentos tópicos aplicados a la piel, tratamientos con luz solar o UV, fármacos por vía oral para mejorar la piel y fármacos dirigidos al sistema inmunológico).

Articular: para las molestias y síntomas articulares, las metas son reducir la inflamación, aliviar el dolor y retener la función articular.

Para el manejo de la artritis psoriásica se deben considerar:

• Cambios de estilo de vida (manejo del estrés con ejercicios, yoga y actividades sociales agradables);
• Nutrición balanceada con frutas, verduras y cereales integrales, baja en grasa y con proteína magra;
• Descanso para disminuir fatiga e inflamación de los episodios agudos; y
• Actividad física de bajo impacto para fortalecer los músculos y aumentar la flexibilidad.

Opciones terapéuticas:

• Fisioterapia: ejercicios de postura para mejorar la musculatura extensora de la espalda y mantener la función de las articulaciones importantes, dormir en colchón duro, tratamientos de calor y frío, técnicas de relajación, masajes, entre otros;
• Tratamientos tópicos (salicilatos o capsaicina);
• Antiinflamatorios no esteroideos;
• Corticosteroides: pueden ser necesarios en dosis bajas para controlar la hinchazón, la rigidez y el dolor asociados a la inflamación articular; su potencial de alterar el curso de la enfermedad es bajo y su uso prolongado no es recomendable por sus efectos adversos;
• Fármacos modificadores de la enfermedad, como metotrexato, salazoprina (en casos de espondilitis anquilosante periférica), leflunomida, ciclosporina, sulfasalazina, azatioprina, hidroxicloroquina; y
• Fármacos modificadores de la respuesta biológica o, simplemente, “biológicos” (inyectables): estos atacan distintas partes específicas del sistema inmunológico para ayudar a bloquear o retardar los factores responsables de la inflamación. En algunos casos, pueden ser de primera elección pero, por lo general, se usan en enfermedad moderada a severa que no se puede controlar con medicamentos más simples. Estos medicamentos disminuyen la actividad de la enfermedad y aplazan o detienen el progreso del daño articular, y funcionan más rápidamente. Debido a que estos fármacos suprimen el sistema inmunológico, aumenta el riesgo de infecciones y otras enfermedades serias. Para la artritis psoriásica hay varios aprobados por FDA: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, ustekinumab, alefacept, apremilast, secukinumab, tofacinib y risankizumab –este último también efectivo en psoriasis en placa–, algunos de los cuales ya se usaban también en la artritis reumatoide.

El uso de los fármacos modificadores de la enfermedad y de los biológicos requiere una evaluación cuidadosa e integral, considerando los efectos adversos y los riesgos de los productos. Así, por ejemplo, antes de usar metotrexato, se debe descartar hepatitis, ya que este medicamento puede dañar al hígado o, antes de iniciar una terapia con biológicos, se deben efectuar la prueba de tuberculina y exámenes para descartar tuberculosis. También se debe recomendar la vacuna antigripal.

Comentario

Para los casos de artritis psoriásica se dispone ahora de distintas alternativas terapéuticas que pueden permitir no solo una mejoría de los síntomas, sino también detener el progreso de la enfermedad.

Referencias

• Amherd-Hoekstra A, Näher H, Lorenz HM, Enk AH. Psoriatic arthritis: a review. J German Soc Dermatology. 2010, May. 8 (5): 332–339.
• Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a scientific statement from AHA. Circulation; (2007);115 (12): 1634–1642.
• Isaacs D (2013). Infectious risks associated with biologics. Adv. Exp. Med. Biol. 764: 151–158.
• Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. NEJM. (2017) 376(10): 957–970.
• Gordon K, et al. Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis. Lancet. (2018) Aug 25;392(10148):650-661.