Nódulos en la glándula tiroides:
Un repaso de las indicaciones para las biopsias y el impacto de la pandemia del COVID-19 en las mismas
Ana M. Lúgaro Gómez, MD
Endocrinóloga
La identificación de nódulos en la glándula tiroides puede ser por el mismo paciente en el caso de nódulos palpables, o darse en un examen físico de rutina y como un hallazgo incidental –muy comúnmente hoy en día– en un estudio de imágenes (sonograma de cuello o carótidas, CT de cuello y pecho, PET-CT y/o MRI). El riesgo de cáncer de estos nódulos fluctúa de un 4% a un 6.5%. Los grupos con mayor riesgo para cáncer en un nódulo tiroideo son los adultos de menos de 30 años, los pacientes con historial de irradiación a cabeza y cuello y los pacientes con historial familiar de cáncer de tiroides.
Los nódulos pueden ser de etiología benigna por bocio multinodular, tiroiditis crónica (Hashimoto), quistes (simples, complejos –sólidos y coloides– o hemorrágicos), adenomas foliculares o adenomas de células de Hurthle.
Cuando se habla de malignidad en un nódulo de tiroideo, se refiere a que es un carcinoma papilar, un carcinoma folicular (que incluye de células de Hurthle y papilar variante folicular), un cáncer medular o anaplásico, un linfoma de tiroides o una metástasis de otros carcinomas como de seno o renal.
Antes de considerar una biopsia de aguja fina (FNA), es necesario tomar en cuenta varios factores, como la función tiroidea. Si el TSH es normal o elevado, se pasa directamente a evaluar si ese nódulo cumple con los criterios para biopsia. Pero si, por el contrario, el TSH está suprimido, es necesario determinar si es un nódulo funcionante (“caliente”) o no funcionante (“frío” o “tibio”) en una gammagrafía de tiroides. En este caso, los nódulos no funcionantes se envían a biopsia si cumplen con los criterios sonográficos para realizar la misma.
Clasificación de nódulos tiroideos según su riesgo de malignidad
Al hacer la evaluación sonográfica y de acuerdo a la clasificación de American Thyroid Association de 2015 (entre otras semejantes) los nódulos tiroideos se catalogan de la siguiente manera, también considerando la probable indicación de biopsia de aguja fina (FNA):
- Altamente sospechosos (70-90 % de riesgo de malignidad): nódulos hipoecoicos sólidos con microcalcificaciones y márgenes irregulares, más altos que anchos, con extensión extratiroidea, con márgenes calcificados y extrusión de tejido, o cerca a nódulos linfáticos que hayan perdido sus características normales. Biopsiar si miden 1 cm o más;
- Sospecha intermedia (10-20 % de riesgo de malignidad): nódulos hipoecoicos sólidos con bordes regulares. Biopsiar si miden 1 cm o más;
- Sospecha baja (5-10 % de riesgo de malignidad):
nódulos hiperecoicos con márgenes regulares y sólidos y nódulos isoecoicos con márgenes regulares y sólidos. Biopsiar si miden 1.5 cm o más;
- Sospecha muy baja (menos de 3% de riesgo de malignidad): nódulos espongiformes, nódulos parcialmente quísticos (complejos o heterogéneos) sin aspecto sospechoso. Biopsiar si miden 2 cm o más o considerar observar; y
- Nódulos benignos (menos de 1% de riesgo de malignidad): en nódulos completamente quísticos no hay indicación para biopsia, a menos que estuvieran ejerciendo compresión sobre estructuras adyacentes.
Los nódulos que no llenan los criterios de biopsia deben ser monitoreados con sonograma. La frecuencia de su evaluación depende de sus características sonográficas. Si miden menos de 1 cm y tienen características sospechosas, se recomienda seguimiento cada 6 a 12 meses; en los de riesgo bajo a intermedio cada 12 a 24 meses; y, en los de muy bajo riesgo, cada 2 a 3 años.
Biopsias en tiempos de pandemia COVID-19
A raíz de la pandemia COVID-19 ha surgido la pregunta de si todas las biopsias se deben retrasar o si debería haber excepciones.
La urgencia debe ser determinada por los factores de riesgo, por las características sonográficas y por el riesgo estructural del nódulo, tomando en consideración el riesgo a exposición al COVID-19.
Recomendaciones y comentario
Los cánceres tiroideos más comunes son los diferenciados, cuyo curso es indolente y cuya mortalidad es baja, de cerca del 0.5%. Si la sospecha es de cáncer medular por la localización del nódulo (tercio superior posterior lateral de los lóbulos) y por historial familiar, aunque no es la recomendación usual, se puede medir el nivel de calcitonina (>10pg/ml referir a biopsia de aguja fina, >100pg/ml referir directo a cirugía). Si se sospecha cáncer anaplásico tiroideo (masa de rápido crecimiento que produce compresión), se debe considerar referir a cirugía de forma urgente, ya que la progresión de la enfermedad suele ser agresiva.
Referencias
- Haugen et al. American Thyroid Association Guidelines 2015, Thyroid; October 2015.
- Clinical Affairs Committee: Physicians Guidance to Thyroid FNA during COVID-19 Crisis. American Thyroid Association.
- Li M,Marquez RC, Vinales KL, et al. Considerations for thyroid fine needle aspiration (FNA) biopsies during the COVID-19 pandemic. Clinical Thyroidology. 2020; 32:156-158.
