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Alopecia areata:

Presente y futuro

Néstor Sánchez Colón, MD, FAAD Ángel Joel Díaz-Martínez, MD, MS Luis Enrique IV Santaliz-Ruiz, MD

Néstor Sánchez Colón, MD, FAAD Ángel Joel Díaz-Martínez, MD, MS Luis Enrique IV Santaliz-Ruiz, MD

Epidemiología

La alopecia areata (AA) es una condición crónica e intermitente, que es la causa más frecuente de alopecia no-cicatrizante.1,2,3 Su incidencia es de cerca del 2% a nivel mundial.1 Afecta tanto a niños como a adultos y ocurre por igual en hombres y mujeres. Su pico de incidencia se presenta en la segunda y tercera décadas de vida, siendo los 33 años la edad promedio de diagnóstico.1,2

Etiología y patogénesis

Se trata de un desorden adquirido con pérdida localizada de cabello de forma ovalada o circular, sin inflamación macroscópica.3 Se desconoce aún con certeza su etiología, pero se cree que hay un patrón hereditario poligénico y que varios factores inmunológicos intervienen en su patogénesis.4,5,6

Una de las teorías que explica el rol del sistema inmunológico en AA es la pérdida del privilegio inmunológico. Es decir, el folículo de cabello tiene factores que lo protegen de un ataque autoinmune. La pérdida de esta protección incita a las células inmunológicas del cuerpo a reconocer antígenos previamente ocultos en el folículo y a montar una respuesta inmunológica contra el mismo. Se han asociado con el desarrollo de AA la secreción de mediadores inmunológicos, como la interleucina 15 (IL-15), y el interferón gamma (IFNɣ). La IL-15 promueve la activación de células NK (natural killer) y de linfocitos CD8+ (que activan la respuesta inmunológica) e inhibe a las células T reguladoras (que suprimen la respuesta inmunológica). Por otra parte, la secreción de interferón (IFNɣ) estimula la expresión de antígenos del folículo previamente protegidos por el mecanismo de privilegio inmunológico. La combinación de estos factores causa daño en los folículos capilares sin afectar a las células madre que se encuentran en esta estructura, a diferencia de lo que ocurre en alopecias cicatrizantes. Por ello, la AA constituye un tipo de alopecia no-cicatrizante en la que se preserva la integridad del folículo.4,5 Sin embargo, el daño causado en la AA obliga a los folículos comprometidos a madurar en forma prematura de la fase de crecimiento a las fases de transición y de reposo. En estas fases, predominan la pérdida del cabello y la inhibición de su crecimiento ocasionando las manifestaciones clínicas de AA.3,4,5

Enfermedades asociadas a la AA

Con frecuencia se observa una asociación entre AA y enfermedades sistémicas y dermatológicas de origen autoinmune.4,6-9Algunas de estas comorbilidades son:

  1. Hipotiroidismo: los desórdenes tiroideos y, en especial, el hipotiroidismo son de las principales enfermedades sistémicas que suelen coexistir con la AA. Por esto, se recomienda determinar TSH en pacientes con AA para descartar esta posibilidad;8
  2. Dermatitis atópica: esta enfermedad crónica causa irritación e inflamación de la piel. Al igual que la AA, se caracteriza por una respuesta inmune robusta;9
  3. Vitiligo: esta causa destrucción de los melanocitos de la epidermis –con despigmentación de la piel– y se cree que su patogénesis es autoinmune;1
  4. Psoriasis: se caracteriza por lesiones o placas engrosadas de apariencia escamosa y eritematosa, por lo general en las superficies extensoras. Su patofisiología incluye elementos inmunológicos;10 y
  5. Lupus eritematoso: tiene origen autoinmune y afecta a los tejidos conectivos de varios órganos. Hay una mayor incidencia de AA en pacientes con lupus eritematoso. Se cree que ambas patologías tienen un origen autoinmune similar.11

Manifestaciones clínicas

La AA generalmente ocurre en la cabeza, pero en teoría puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo que tenga pelo. Puede manifestarse de diferentes maneras; la variante más común se caracteriza por parchos circulares u ovalados en la piel con pérdida de cabello. Muchas veces, estos vuelven a generar cabello de manera espontánea. Pueden aparecer nuevos parchos mientras otros se recuperan en semanas o meses. En cerca del 10% de los pacientes, la AA en forma de parcho puede progresar a otro tipo de alopecia con más compromiso de cabello como la alopecia totalis (pérdida de todo el cabello del cuero cabelludo) o la alopecia universalis (pérdida de todo el cabello de la superficie de la piel).12,13 Otros patrones de pérdida menos frecuentes en la AA son:

  1. Patrón no-circunscrito o alopecia areata difusa: da una apariencia de adelgazamiento en el cabello, progresa rápido y es difícil de distinguir de otras causas de pérdida de cabello (como la pérdida de cabello por enfermedad tiroidea);12,13
  2. Patrón ofiasis: se caracteriza por la pérdida de cabello en forma de banda en las regiones occipital, temporal y parietal de la cabeza; 12,13 y
  3. Patrón sisaifo u ofiasis inversa: es raro y se asemeja a la alopecia androgenética, con pérdida en forma de banda, parietal, temporal y frontal.12,13

Además de los patrones antes mencionados, la AA se caracteriza por tener cabellos en forma de punto de exclamación en los márgenes de las áreas de alopecia: son cabellos con su parte distal ancha y su parte proximal más angosta y débil. Por esto, el cabello es más propenso a romperse a nivel proximal, dando así la apariencia de puntos de exclamación.13

Otra manifestación de AA se ve en las uñas. Entre un 10 y un 66% de los pacientes esta enfermedad tiene compromiso de las uñas, pudiéndose ver en la parte dorsal del plato de la uña pequeñas hendiduras u hoyuelos (“nail pitting”). Hay otras presentaciones menos comunes como el engrosamiento, la fragilidad o las fisuras longitudinales en el plato de la uña.14

Diagnóstico e histopatología

Por lo general, el diagnóstico de AA es clínico, con un historial y examen físico cuidadosos. Se debe examinar la cabeza al igual que otras partes del cuerpo para poder evaluar pérdida de vellos en forma de parchos ovalados o circulares con una textura suave. Sus márgenes se pueden evaluar con tricoscopía para buscar cabellos en forma de signo de exclamación. Es importante evaluar las uñas para notar cambios que puedan ayudar a sustentar el diagnóstico. Cabe mencionar que no necesariamente se verán todos los cambios mencionados, ya que hay gran diversidad en la manera en que cada paciente presenta esta condición. 3,10,13,14

En la mayoría de los casos, no se requiere una biopsia para dar con el diagnóstico. Sin embargo, puede ser útil cuando la presentación no es la típica o cuando no estamos seguros del diagnóstico. En la histopatología de la AA, se suele ver un infiltrado linfocítico alrededor de la porción más proximal del folículo del cabello y un aumento de los folículos en estadio catágeno y telógeno.3,10,13,14

Tratamiento

En la actualidad no hay una cura definitiva para la AA. El enfoque principal para su tratamiento es disminuir los efectos inflamatorios del sistema inmunológico sobre el folículo del cabello. La modalidad de tratamiento dependerá de su grado de severidad. Es decir, si la AA es limitada (menos del 50% de pérdida de cabello), optamos por un tratamiento más localizado, pero si es más extensa (más del 50% de pérdida de cabello), utilizamos modalidades más sistémicas.16 A continuación, se mencionan algunas de las terapias que existen para tratar esta condición:

  • Los corticosteroides, intralesionales (CIL) y tópicos (CT) constituyen la primera línea de tratamiento en pacientes con AA limitada. En estos pueden utilizarse una monoterapia de CIL o CT o una combinación de CIL + CT. En algunos casos, puede añadirse minoxidil 2-5% (aplicación tópica 2 veces al día de sobre el área afectada). Los CIL como acetonido de triamcinolona suelen ser eficaces para tratar AA limitada en comparación a los CT. Entre los CT de alta potencia para la AA, están el dipropionato de betametasona 0.05%, la desoximetasona y el propionato de clobetasol, entre otros. Generalmente, la monoterapia de CT se reserva para niños o adultos que no toleran los CIL. No obstante, entre los efectos secundarios de los CIL o CT puede suceder hipopigmentación y atrofia de la piel;17
  • Los corticosteroides sistémicos como prednisona y betametasona oral se utilizan en pacientes con presentación extensa y tienen el beneficio de estimular el crecimiento del cabello en las lesiones. Sin embargo, se ha visto que las lesiones pueden recurrir al descontinuarse el tratamiento. Por tal razón, esta terapia se utiliza temporalmente en pacientes que presentan AA extensa y rápidamente progresiva. Es decir, se implementa como una medida transitoria para luego cambiar a otra terapia más efectiva;3,4,5,9,15,16
  • La inmunoterapia tópica con dicloronitrobenceno, antralina o éster dibutílico de ácido escuárico puede emplearse como segunda línea de tratamiento en pacientes con presentación extensa o en aquellos casos recalcitrantes de AA limitada que no responden a los CIL y/o CT. El mecanismo de acción de esta terapia es la inducción de una reacción alérgica similar a una dermatitis por contacto. Algunos efectos secundarios asociados a este tratamiento incluyen hinchazón de nódulos linfáticos regionales e irritación de la piel;16,17 y
  • Pueden considerarse otros medicamentos sistémicos, (como metotrexato, ciclosporina o sulfasalazina) en algunos pacientes con variantes recalcitrantes o extensas de AA. Sin embargo, hay literatura médica que muestra limitada evidencia de la eficacia de estos medicamentos en AA. Aunque estos fármacos pudieran inducir el crecimiento del cabello en las áreas afectadas, la alopecia generalmente recurre una vez el tratamiento se descontinúa.16, 17

Futuros tratamientos

Estudios experimentales en curso auguran un futuro prometedor para los pacientes que sufren AA:

  1. Inhibidores de la quinasa de Janus (IQJ) orales y tópicos, como tofacitinib y ruxolitinib, muestran resultados prometedores en AA con pérdida de cabello en más de un 30%. Se cree que su acción se realiza mediante la inhibición de la activación de linfocitos T en la inflamación del folículo del cabello en AA. Sin embargo, la pérdida de cabello pudiera llevar a dejar de usar el medicamento;15,17 y
  2. Dupilumab es un agente biológico constituido por un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra la subunidad α del receptor de la IL-4 (IL-4Rα). Está aprobado por la FDA para tratar la dermatitis atópica moderada a severa. Ha mejorado interesantemente el recrecimiento de cabello en pacientes con alopecia totalis/alopecia universalis y dermatitis atópica, en los que se ha inyectado este fármaco para tratar la dermatitis atópica.9,18,19 No obstante, existen casos que reportan el desarrollo de alopecia areata en pacientes con dermatitis atópica tratados con dupilumab. Estudios subsiguientes se necesitan para determinar la eficacia de dupilumab sobre la AA.19

Comentario

La AA es una condición crónica cuya evaluación especializada minuciosa puede llevar a un tratamiento adecuado. Su etiología inmunológica le augura opciones terapéuticas novedosas y alentadoras debido al desarrollo de los nuevos fármacos inmunológicos.

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