Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: importancia de reconocer los trastornos alimentarios
Entre los diagnósticos médicos más comunes de los trastornos alimentarios (TA) están la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN). Estas condiciones se caracterizan por mostrar patrones alimentarios que afectan el estado emocional, físico y social del paciente, por tratar de evitar la obesidad. Ambas muestran conductas que pueden afectar la homeostasis del cuerpo.
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Anorexia nerviosa
1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima de lo esperado para la edad y la estatura (peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
2. Miedo a ganar peso o a la obesidad.
3. Alteración de la percepción a la imagen corporal.
4. Presencia de amenorrea o la ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos. Tipos:
– a) Restrictivo: no recurre a atracones o purgas (provocación de vómito, laxantes, diuréticos, enemas).
– b) Compulsivo/purgativo: recurre regularmente a atracones o purgas (provocación de vómito, laxantes, diuréticos, enemas).
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Bulimia nerviosa
1. Atracones recurrentes: ingesta recurrente de alimentos en un corto periodo de tiempo y en una cantidad superior a lo esperado, con sensación de pérdida de control sobre la cantidad de la ingesta de alimento.
2. Conductas para compensar el posible aumento de peso luego de la ingesta de alimentos (laxantes, diuréticos, enemas, fármacos, ayuno y ejercicio excesivo).
3. Los episodios de atracones y conductas compensatorias inapropiadas ocurren al menos dos veces a la semana por un periodo mínimo de 3 meses.
4. Autoevaluación física.
Tipos:
– a) Purgativo: se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas. – b) No purgativo: utiliza otras conductas compensatorias, como por ejemplo el ayuno o el ejercicio excesivo, y no el vómito o fármacos.
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Epidemiología
La AN tiene una prevalencia de por vida estimada en 0.5%. Esta condición es más común en mujeres, en las que es diez veces más frecuente que en los hombres. Suele presentarse alrededor de los 14 a 18 años de edad. Además, se estima que hay un 5% de mujeres jóvenes que pueden padecer de algunos síntomas anoréxicos.
BN tiene una prevalencia de por vida estimada en 1 a 3%, y ocurre también con mayor frecuencia en las mujeres, en proporción de 10:1 en comparación con los hombres. Su inicio suele ocurrir más tarde en la adolescencia que la AN. Se estima que el 20% de las estudiantes universitarias tienen síntomas bulímicos temporales.
Etiología:
Aspectos biológicos
Los estudios genéticos demuestran que hay un mayor riesgo de desarrollo de AN cuando los padres tienen historial de AN y trastornos afectivos. Los estudios de gemelos idénticos demuestran un aumento en concordancia.
Por otro lado, en los pacientes con BN es alta la frecuencia de padres con historial de BN, condiciones afectivas y abuso o dependencia de sustancias.
Los aspectos biológicos se han centrado en la investigación de neurotransmisores y factores que controlan o intervienen con el proceso de la alimentación (Tabla 1). La serotonina es uno de los neurotransmisores que tiene mayor importancia en estos problemas y que requiere mayor atención, ya que se asocia a la regulación del apetito, ansiedad, compulsividad e impulsividad.
Aspectos psicológicos
Hay varias teorías que intentan explicar el origen de la AN. Una de las teorías postula que el adolescente tiene dificultad en lograr su autonomía e identificación consigo mismo, y que percibe que los padres controlan su cuerpo. Como respuesta a esto, al poder controlar el hambre siente que logra el control y la autonomía.
El psicoanálisis explica que hay dificultad en la separación psicológica entre la madre y el paciente. Así, la falta de alimentación funciona como un mecanismo para no alimentar a ese objeto interno (madre/padre) que lo habita. El psicoanálisis describe a una madre intensa y poco empática pero, en nuestra experiencia clínica, también puede ocurrir esto con la figura del padre.
Tabla 1: Cambios neuroendocrinos en la alimentación.
Por otro lado, los pacientes con BN tienden a ser personas con mayor irritabilidad, impulsividad, coraje y cambios de ánimo. Estos pacientes demuestran que pudo existir una dificultad en tener objetos transicionales en la niñez. El historial suele demostrar dificultad en separarse de personas como los padres. Así, comer representa el deseo de unirse con la figura materna o paterna y el vómito, a su vez, sería el deseo de separarse de esa persona. Estos pacientes tienden a tener dificultad de control de sus impulsos, lo que se manifiesta en relaciones interpersonales tumultuosas y en el uso de sustancias o drogas.
Aspectos sociales
En la sociedad, pueden existir corrientes culturales o de moda que resalten la delgadez y la conviertan en el modelo de salud o apariencia. También las presiones y aspectos vocacionales de belleza que incluyen solamente mujeres y hombres delgados influyen en el desarrollo de estas condiciones. Ejemplo de esto son las escuelas de ballet más estrictas, en las que aumenta en cerca de siete veces la probabilidad de desarrollar AN.
Otro factor son las familias que tienden a ser conflictivas. En AN, muchas familias pueden tener niveles bajos de empatía, con discusiones y aislamiento. No comer puede ser una forma de ganar atención fuera de lo que es el conflicto en el hogar. Por el contrario, en BN las relaciones familiares pueden ser menos expresivas y más conflictivas.
Evaluación y diagnóstico diferencial
Para evaluar TA, es crucial obtener un historial clínico completo, enfatizando en el historial médico y psiquiátrico, individual y familiar.
También se debe evaluar las relaciones familiares o de importancia para determinar aspectos de riesgo, tales como conflictos de pareja, relaciones de sobreprotección o de poca expresión emocional. Estos conflictos pueden aumentar el riesgo de inducir a un TA.
Fig. 1 Complicaciones de anorexia nerviosa.
Fig. 2 Complicaciones de bulimia nerviosa.
Es importante realizar un examen físico completo. Las pruebas de laboratorio deben enfocarse en aspectos hematológicos, químicos o metabólicos y hormonales. Se requiere hacer un electrocardiograma para descartar bradicardia o arritmias. El que existan cambios cognitivos o preceptuales es suficiente para considerar un encefalograma y pruebas de neuroimágenes.
Hay que considerar que pueden existir varios hallazgos físicos como complicaciones de los TA (Figuras 1 y 2).
Por lo tanto, es importante definir el origen y la duración de los hallazgos físicos. Además, se requiere tener presentes las múltiples condiciones médicas asociadas a la pérdida de peso (por ejemplo, condiciones oncológicas, hormonales o gastrointestinales). También, el uso de laxantes puede afectar al páncreas y, por ende, llevar a un cuadro similar al de diabetes. Por eso, ante un TA, hay que determinar si existe diabetes ya que los pacientes diabéticos de 12 a 19 años pueden tener hasta el doble de incidencia de BN o TA en comparación con mujeres saludables de su misma edad. Además, pacientes con diabetes y TA pueden tener tres veces mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética.
En los pacientes con purgas y/o vómitos, se debe descartar TA y condiciones neurológicas como epilepsia, tumores del cerebro, el síndrome de Kluver Bucy y el síndrome de Kleine-Levin.
En el diagnóstico diferencial, se debe descartar la depresión. Esta puede presentarse con anorexia pero sin temor extremo a la obesidad, y con pérdida de apetito que en AN no es común. Se debe descartar la esquizofrenia, donde la pérdida de peso no es por adelgazar y sí por delirios como creer que la comida está envenenada o por un ritual o patrón alimentario extraño. El transtorno de somatización podría causar la sensación de no poder tragar y terminar en pérdida de peso. Pero este paciente no tiene miedo a la obesidad ni preocupación por los alimentos.
En los pacientes con BN es importante reconocer que la impulsividad, las dificultades en relaciones interpersonales, los cambios de ánimo, el uso impulsivo del dinero y hasta automutilaciones podrían indicar trastornos de personalidad o de bipolaridad.
Tratamiento
Las terapias conductuales se han concentrado en la terapia cognoscitiva conductual (TCB), psicoterapia dinámica y terapia de familia. La TCB debe ser la primera línea de tratamiento. Esta terapia enseña a los pacientes a monitorear su ingesta de alimento, purgas, vómitos y conductas compensatorias. Así pueden aprender a reconocer las emociones relacionadas con estos eventos para luego desarrollar métodos que solucionen estas conductas.
En cuanto al uso de fármacos, sólo esta aprobado el uso de fluoxetina para BN. Se han realizados múltiples estudios con psicofármacos, pero ninguno ha definido un nuevo tratamiento. Existen descripciones en la literatura del uso de psicofármacos para síntomas que sean incapacitantes. El uso del antidepresivo bupropion está contraindicado en BN por haber riesgo de convulsiones. Además, se han observados deficiencias nutricionales en estos pacientes, lo que ha resultado en estudios científicos que proponen el uso de zinc, tiamina, riboflavina, magnesio y ácidos grasos esenciales.
Conclusión
Es de suma importancia el recordar que los TA no se limitan a la psiquiatría. Un acercamiento multidisciplinario es indicado y necesario para evitar complicaciones. Un buen diagnóstico, un seguimiento médico y el tratamiento psiquiátrico pueden mantener el funcionamiento y la calidad de vida de estos pacientes. Por lo tanto, es crucial aumentar el conocimiento de estas condiciones entre los profesionales de la salud y en la población en general. Así se podrá identificar de manera temprana a estos pacientes, para prevenir complicaciones y proveerles un tratamiento efectivo.
Bibliografía
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– 5. Walter Kaye. Neurobiology of anorexia and bulimia nervosa – Purdue ingestive behavior research center Symposium – Influences on eating and body weight over the lifespan: Children and adolescents. Physiol Behav. 2008 April 22; 94(1): 121–135.
