Artritis psoriásica:
Revisión de aspectos generales y terapéuticos
Ramón Toro Torres, MD
Reumatólogo Certificado
Asociación de Reumatología de Puerto Rico
La artritis psoriásica (PsA) es una enfermedad inflamatoria, usualmente seronegativa, potencialmente deformante y en raros casos mutilante y destructiva. Afecta el sistema musculoesquelético, el cual es definido como articulaciones y tejido periarticular, implicando tendones, ligamentos y capsula ósea, así como la columna. También pueden asociarse a la PsA manifestaciones dermatológicas psoriásicas, tanto en la piel como en las uñas.
El término inflamatorio implica la presencia de dolor, rubor o enrojecimiento, calor y edema articular. Esto puede resultar en pérdida de función, atrofia del tejido periarticular y deformidad. La persistencia y cronicidad de este proceso resulta en un daño articular “irreparable”, que compromete la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente. Un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado son fundamentales para evitar las secuelas crónicas de la enfermedad, disminuyendo su morbilidad y mortalidad asociadas.
Epidemiología
La PsA afecta por igual a hombres y a mujeres. Hay una predisposición genética y familiar. La edad típica de presentación en el adulto es entre los 30 y los 50 años. En el grupo pediátrico está reportado un patrón bimodal: 2 a 5 años y 9 a 11 años.
Etiología
La etiología de la psoriasis y de la artritis psoriásica (PsA) aún no se ha identificado. Hay factores genéticos, inmunológicos y ambientales que contribuyen a dichas enfermedades.
Artritis psoriásica y psoriasis
En pacientes con psoriasis (PsO), hasta un 70% no desarrolla la contraparte artrítica, mientras que el restante 30% sí la padece.
Por otro lado, en pacientes con PsA, entre un 75% y un 80% demuestran signos de la enfermedad de piel antes de que se presenten las manifestaciones articulares. El periodo de tiempo promedio entre el inicio de la enfermedad dermatológica y la primera manifestación articular es de aproximadamente unos 11 años.
En cuanto a los patrones de presentación inicial, sabemos que hasta un 70% debuta con enfermedad dermatológica, entre un 13% a un 17% con enfermedad articular y aproximadamente un 15% puede tener lesiones dermatológicas activas, en ausencia de diagnóstico.
Riesgo genético
La PsA es más probable entre los familiares de primera generación de pacientes afectados con PsA que en la población en general.
Los genes facilitadores de la enfermedad han sido identificados y están localizados en el sexto cromosoma humano, brazo pequeño, perteneciente a la clase 1 HLA, como el HLA-B27 con íntima relación con el aspecto espondilótico de la enfermedad, mientras que el alelo HLA-C06:02 se suele asociar a la enfermedad de piel y tiene, a su vez, una menor frecuencia en la contraparte artrítica.
Factores clínicos de riesgo
Se reconoce una serie de factores de riesgo clínico relacionados con el desarrollo de la PsA. Entre ellos destacan: obesidad, presencia de psoriasis en las uñas o cuero cabelludo, así como en el área corpórea de piel afectada por psoriasis (a mayor área afectada aumenta la prevalencia de PsA).
Estas patologías también se han asociado a eventos traumáticos recientes de la piel y a ciertas infecciones. Hay reportes que alertan acerca de una asociación inversa entre el hábito de fumar y el desarrollo de PsA.
Diagnóstico
El diagnóstico de la PsA es clínico y no existen pruebas diagnósticas específicas. Se trata de una enfermedad que puede ser confundida con condiciones como osteoartritis y artritis reumatoide, entre otras.
En ausencia de psoriasis, las características clínicas consistentes con PsA son:
- La presencia de cambios artríticos en las coyunturas distales interfalangeales (DIPs);
- El patrón artrítico asimétrico;
- Las lesiones en uñas (ie., indentaciones –hendiduras o muescas–, onicolisis);
- La presencia de placas psoriásicas en regiones discretas (ie., ombligo, pliegues glúteos, cuero cabelludo); y
- Un historial familiar de psoriasis.
Criterios de clasificación Caspar (como una herramienta investigativa)
Para los protocolos de investigación existe la herramienta investigativa conocida como criterios Caspar. Estos son un conjunto de criterios utilizados en protocolos de investigación para la clasificación e identificación de la PsA en pacientes con enfermedad artrítica activa.
Los criterios de clasificación Caspar se utilizan en pacientes con procesos inflamatorios activos, ya sea en coyunturas, entesis o columna, en asociación a la presencia de criterios específicos a los que se les adjudica un valor, en base de las siguientes características:
- Presencia de psoriasis o historial personal o familiar de la misma;
- Psoriasis afectando las uñas;
- Ausencia del factor reumatoideo (RF);
- Edema completo de un digito (dactilitis) –presente o historial del mismo– confirmado por el médico reumatólogo; y
- Evidencia radiográfica de nueva formación ósea juxtaarticular (documentado en manos o pies).
Distribución musculoesquelética
La distribución musculoesquelética puede ser periférica (coyunturas), axial (columna vertebral), o la combinación de periférica y axial. La presentación más común es la periférica (en un 65% de los casos).
La zona de inserción de tendones, ligamentos y sinovio a hueso, conocida como entesis (ie., tendón aquiliano, fascia plantar) es afectada. La entesitis es el proceso caracterizado por inflamación, edema y formación reactiva del hueso característico de la PsA.
Patrones o subtipos
La Psa puede tener los siguientes patrones o subtipos:
- Distal: impactando coyunturas interfalángicas distales (DIPs). Es poco común y coexiste en alta asociación a la enfermedad psoriásica de las uñas;
- Oligoarticular: patrón asimétrico que afecta 4 coyunturas o menos;
- Poliarticular: patrón simétrico (parecido a la artritis reumatoide en su distribución y clínica);
- Espondiloartropatía: caracterizada por dolor inflamatorio espinal, impacta el esqueleto axial y se suele acompañar de patrón periférico artrítico; y
- Mutilante: con patrón destructivo; es poco común.
Comorbilidades
La PsA puede coexistir con mayor frecuencia con:
- Obesidad;
- Síndrome metabólico;
- Diabetes mellitus 2;
- Enfermedad cardiovascular prematura; y
- Ansiedad y/o depresión.
Tratamiento
Durante las últimas décadas, el manejo terapéutico ha evolucionado favorablemente, disponiéndose ahora de fármacos noveles, altamente efectivos para el tratamiento y el control de la PsA.
Las metas incluyen: el control de los síntomas, la preservación de la estructura articular, la mejora de la capacidad funcional y de la calidad de vida, y también la reducción de la mortalidad de los pacientes.
La categorización general del tratamiento incluiría:
- Medidas no farmacológicas;
- Manejo de la sintomatología; y
- Modalidades farmacológicas.
Una discusión comprensiva sobre el tratamiento va más allá de las directrices generales que se pretenden presentar.
En 2015, EULAR (European League Against Rheumatism) revisó las directrices para el manejo de la PsA, incluyendo, entre otras:
- La meta terapéutica debe estar enfocada en la remisión o actividad mínima de la enfermedad;
- El uso de los antiinflamatorios no esteroideos –NSAIDs– es para el manejo sintomático de la enfermedad;
- Para la enfermedad periférica activa en presencia de enfermedad dermatológica pertinente, se debe considerar temprano el uso de agentes modificadores de la enfermedad –DMARDs– como el metotrexato;
- El uso de esteroides orales debe evitarse; pueden usarse en caso de actividad severa, pero solo en la dosificación mínima efectiva. Los esteroides intraarticulares pueden ser considerados y añadidos con cautela al tratamiento con DMARDs (con cuidado de evitar inyectar a través de una placa psoriásica por el riesgo de inducir una infección); y
- Los DMARDs biológicos (ie., inhibidores de factor de necrosis tumoral –TNF–) deben considerarse para pacientes con artritis periférica que han fallado a por lo menos un DMARD. El Colegio Americano de Reumatología y la Fundación Nacional de Psoriasis apoyan el uso de TNF como terapia de primera línea en pacientes con PsA activa (National Rheumatology and Psoriasis Organizations Joint Guidelines for Treating PsA; 2018).
Las opciones de medicamentos se extienden a agentes noveles y altamente efectivos que impactan diversas vías de desarrollo de la enfermedad, como los inhibidores de IL-12/23, IL-17 y el inhibidor de la quinasa de Janus (JAK1/JAK3).
Conclusión
La artritis psoriásica es una enfermedad crónica, de impacto sistémico, que genera procesos inflamatorios a nivel de coyunturas, columna, tejidos blandos, y que puede coexistir en asociación con la psoriasis. Ocurre hasta en un 30% de los pacientes de psoriasis. Se asocia a incapacidad funcional, a daño estructural articular, a disminución en la calidad de vida y al aumento en la mortalidad de los pacientes, por lo que exige un diagnóstico temprano y un tratamiento efectivo.
El riesgo cardiovascular prematuro, la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la ansiedad y la depresión son comorbilidades reconocidas.
Factores como el control de peso, la suspensión del hábito de fumar, el ejercicio apropiado y el manejo de las comorbilidades asociadas son medidas generales importantes.
Existen alternativas altamente efectivas para el tratamiento de la PsA, usadas con propósito del control del dolor y la inflamación, la prevención del daño estructural, la preservación de la función, la disminución de la morbilidad y la mortalidad asociada.
A los pacientes les podemos recomendar que se informen y eduquen acerca de su enfermedad, que sigan nuestras indicaciones y que, así, sean parte integral del grupo de manejo para lograr mejores resultados.
Referencias
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