Asma amenazante a la vida

Un 30,8% de los niños en Puerto Rico padece de asma bronquial, y su prevalencia, morbilidad y mortalidad van en aumento. Por esto debemos estar preparados para ayudar a estos pequeños en los momentos en que más nos necesitan, cuando desarrollan un episodio severo de asma bronquial que no se resuelve con tratamiento convencional.

Estatus asmático

Se define como un episodio de asma bronquial amenazante a la vida pues no responde al tratamiento convencional de beta agonistas, anticolinérgicos y esteroides, lo que pone al niño en riesgo de fallo respiratorio. Todos hemos tenido pacientes que presentan un cuadro clínico con gran dificultad respiratoria, donde los movimientos paradójicos de la caja torácica son tan fuertes que se hacen fácilmente visibles, con marcadas retracciones y uso de todos los músculos del pecho y abdomen. En este cuadro –de un pecho silente– la fase espiratoria es interminable y apenas pueden escucharse sonidos ventilatorios o flujo de aire.

Evaluación inicial en la sala de emergencias

Suele tomar segundos identificar a un paciente con riesgo de enfermedad severa por asma. Inmediatamente se activará el personal para iniciar el tratamiento mientras se toma un historial corto para identificar factores de riesgo para muerte por asma.

| Factores de riesgo para muerte por asma en niños:

• Admisión a una unidad de cuidado intensivo;
• Que haya sido intubado en el pasado;
• Uso crónico de esteroides orales;
• Más de 2 hospitalizaciones o 3 visitas a sala de emergencia en un año;
• Pobre uso de los medicamentos recetados;
• Problemas de relaciones familiares;
• Vida en pobreza; y
• Que subestime un ataque de asma. |

La toma de muestras, de radiografías y de prueba de función pulmonar es de ayuda para evaluar la severidad e identificar cualquier otra condición que pueda empeorar la situación, pero no debe retrasar el comienzo del tratamiento. Se debe estar alerta ante un valor de pCO2 mayor de 40 mmHg, que podría indicar el comienzo de insuficiencia respiratoria.

Manejo inicial en la sala de emergencias

Procederemos a: colocar oxígeno para mantener una saturación de oxígeno mayor de 90% y administrar un beta2 agonista de corta duración (albuterol) inhalado y un esteroide sistémico. Conectamos al paciente al monitor cardiaco y le colocamos un acceso venoso para proveer hidratación euvolémica, ya que la mayoría se encuentran deshidratados por pobre ingesta, taquipnea y/o vómitos.

El albuterol nebulizado puede repetirse hasta 3 veces en una hora. De no haber ninguna respuesta en las próximas 2 horas, es muy probable que haya que administrarlo de forma continua y que requiera admisión a una unidad de cuidado intensivo para monitoreo y manejo. Al repasar la literatura, encontramos que el albuterol nebulizado continuo es superior que en intervalos ya que mejora la función pulmonar y reduce la estadía en el hospital en pacientes con asma severa. El albuterol oral no ha demostrado ser superior al nebulizado ni tampoco su presentación de atomizador (conocido como metered dose inhalers). La nueva generación del albuterol, el leva-albuterol, en su forma continua no supera al albuterol racémico continuo en la disminución del tiempo de terapia continua ni sus efectos adversos. Por otro lado, los beta2 agonistas de larga duración no han sido estudiados en estas circunstancias, así que tampoco se recomiendan.

Los esteroides sistémicos son parte de la primera línea de tratamiento, ayudando en la fase inflamatoria que ocurre de 6 a 8 horas luego de la exposición al alérgeno. Su administración debe ser intravenosa para asegurar su distribución rápida.

Los anticolinérgicos, como el ipratropium, han demostrado ayudar, junto al albuterol, en el manejo inicial en sala de emergencias produciendo un efecto broncodilatador mayor y por más tiempo. No deben usarse como monoterapia pues el comienzo de acción es lento. Es importante mencionar que no presentan mayores beneficios luego de que el paciente es hospitalizado.

Tratamientos controversiales

• La terbutalina, un beta2 agonista de corta duración intravenoso es una alternativa algo extrema pero necesaria cuando el paso de aire está severamente comprometido y no hay respuesta con la presentación inhalada; debemos recordar que aumenta los efectos secundarios, sobre todo las taquiarritmias.

• Las metilxantinas, como la aminofilina, ayudan en la contracción del diafragma pues son relajante del músculo liso. Aunque están en desuso por sus serios efectos secundarios como la gastritis hemorrágica y las convulsiones, hay casos especiales en que podemos utilizarlas por un periodo de 24 a 72 horas con monitoreo cercano de sus niveles en sangre.

• La ketamina es un anestésico disociativo que produce broncodilatación, lo que lo hace un buen recurso en caso de requerir intubación. Sus efectos secundarios pueden ser problemáticos, como el aumento de presión arterial e intracraneana.

• El sulfato de magnesio, para el que hay data en asma severa (FEV1<25% del predicho), ayuda a relajar el músculo liso. Cuando se usa, hay que determinar los niveles en sangre para evitar hipotensión, debilidad muscular y depresión respiratoria.

Conclusión

Para el beneficio de nuestros niños debemos estar alerta ante todas las señales de riesgo y severidad que nos ayudarán a prestarles un manejo de excelencia. En casos extremos, si ya se ha usado agresivamente el albuterol, el anticolinérgico y el esteroide sistémico, no se debe temer utilizar las terapias de controversia, ya que harán una gran diferencia en el desenlace de los pacientes.

Referencias

• NHLB, National Asthma Education and Prevention Education Program. Expert Panel Report 3: Giudelines for the Diagnosis and Management of asthma: Full Report 2007.
• Lazaruz SC. Emergency Treatment of Asthma. NEJM 2010:363: 755-764.