Aspiración de aguja fina en tiroides:

Nuevas vertientes y pruebas complementarias

Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico común. La técnica de aspiración de aguja fina guiada por ultrasonido (AAF-GU) como estándar de cuidado para el manejo de estos nódulos ha conducido a un aumento en la detección de los carcinomas, (del 19% entre 1945 y 1955 al 47-51% entre 1988 y 2002), que en su mayoría son microcarcinomas papilares (MCP).

¿Cuándo biopsiar?

Hay controversias sobre las guías para el manejo de nódulos de menos de 10 mm. En su historial natural la mayoría son indolentes, pero un número sustancial de ellos tiene un curso más agresivo. No podemos perder de perspectiva que al biopsiar los nódulos menores de 10 mm podemos también diagnosticar tempranamente el carcinoma medular.

La Sociedad Americana de Endocrinólogos Clínicos estipula que está indicado biopsiar nódulos menores de 10 mm solo si tienen características sonográficas sospechosas o si el paciente tiene historial de alto riesgo¹. Sin embargo, la Sociedad Americana de Tiroides reduce el tamaño a menos de 5 mm en pacientes de alto riesgo, independientemente de las características sonográficas sospechosas como microcalcificaciones, hipoecogenicidad, bordes irregulares, vascularidad intranodular y adenopatía asociada. Dentro del historial familiar está el historial de carcinoma medular o papilar, edad sobre los 40 años, exposición a radiación y sexo masculino².

Microcarcinomas en Puerto Rico

Venimos realizando un estudio prospectivo de los nódulos tiroideos menores de 10 mm. Los datos preliminares incluyen la evaluación de 813 pacientes. Se ha encontrado una mayor prevalencia de MCP, 7,5% en varones y 4,0% en mujeres, afectando mayormente a la población de 41 a 69 años. Los resultados demuestran que la mayoría de los microcarcinomas (MC) se diagnostican en estadio I. A la vez, estamos diagnosticando más MC que tumores papilares mayores de 1cm.³ Hasta el 20% de los pacientes con cáncer papilar de tiroides (CPT) desarrollan recidiva locorregional, principalmente ganglionar, en el compartimento central y yugular; el 70% se presenta durante los primeros 5 años del tratamiento inicial. Los principales factores de riesgo para la recidiva local incluyen: edad sobre los 40 años, ganglio positivo, compromiso capsular tiroideo, tamaño tumoral inicial mayor de 4 cm e invasión extratiroidea.

Marcadores moleculares

Se ha identificado el oncogén BRAF como marcador predictivo del comportamiento agresivo de los tumores papilares (su presencia está ligada a una mayor probabilidad de metástasis y recidiva). En tumores con esta mutación, se recomienda biopsiar los nódulos linfáticos. Si estos son positivos para CPT, se recomienda hacer una resección de cuello modificada4. Esta prueba se puede hacer tanto en bloques de parafina como en una pequeña muestra obtenida de la biopsia de AAF. Este método es preferido porque así, antes de la cirugía, el médico y el paciente sabrán si el tumor se va a comportar de forma indolente o si es agresivo.

Importancia de los marcadores proteicos Tg

Otra herramienta para el seguimiento de nódulos tiroideos es la detección de niveles de tiroglobulina (Tg) en aspirados de nódulos linfáticos.

Si bien la citología por AAF-GU es una herramienta esencial en la detección de metástasis ganglionares, tiene hasta un 22% de falsos negativos, cifra que se eleva al 38% cuando hay cambios quísticos. Por esto, se ha propuesto la cuantificación de Tg en los lavados de los aspirados de nódulos linfáticos⁵. Sin embargo, esto debe hacerse junto con la citología y los niveles basales séricos de tiroglobulina (sTg).

Se pueden encontrar resultados falsos positivos en ganglios no metastásicos de pacientes con niveles elevados de sTg, por contaminación de los vasos sanguíneos durante la punción, lo que puede conducir a una cirugía innecesaria. Este problema se puede superar comparando la concentración de la Tg ganglionar (gTg) con la sérica (sTg): cuando la gTg es mayor que la sTg, el resultado es positivo. Aunque hay diferentes estudios que definen un valor sobre 1ng/mL como límite de detección de rango positivo, sugerimos que se sumen a la correlación de los valores sTg con gTg las características radiológicas, la citología y los estudios de captación de yodo.

Comentario

La AAF contribuye a la detección temprana del cáncer tiroideo y forma parte del estándar de cuidado del manejo de nódulos tiroideos.

Referencias

1. Gharib H. et al. Americ. Assoc. of Clin. Endocrin.and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. Endocrine Practice. 12:1: 63-70. 2006. -# Cooper D. S. et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 19:11:1167-1214. 2009. -# Garcia M. et al. Incidence of microcarcinomas diagnosed by ultrasound-guided fine needle aspiration in the Puerto Rican population: A prospective study. Cyto Journal, Supplement, November 2011 – Vol 8/Supplement I (2011 ASC Abstracts). S59-S60. -# Melck A.L. et al. The utility of BRAF testing. The Management of Papillary Thyroid Carcinoma. The oncologist Expression, 12, 2010. -# Cunha N. et al. Thyroglobulin detection in fine-needle aspirates of cervical lymph nodes: a technique for the diagnosis of metastatic differentiated thyroid cancer. Europ J of Endocrin. 157:101-107. 2007.