SUPLEMENTO SPED

Avances en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la población juvenil:

Más allá de lo convencional

Introducción e incidencia

La incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en adolescentes se ha incrementado en los últimos años. De 2007 a 2017, la incidencia de la DM2 tuvo un aumento anual de un 4.8% globalmente.1 Para el 2021, se estimaron 41,600 nuevos casos pediátricos de DM2 mundialmente.2 Debido a esto, no es apropiado referirse a la DM2 como la «diabetes de adulto» ya que indiscutiblemente ese no es el caso.

Factores de riesgo, síntomas y diagnóstico

Hay factores de riesgo como la obesidad, la raza/etnicidad, el historial familiar/genética, la vida sedentaria, el bajo estatus socioeconómico, entre otros.

Aunque los síntomas de la DM2 en casos pediátricos tienden a ser similares a los de adultos (poliuria, polidipsia, polifagia y aumento de peso) así como los criterios para el diagnóstico (glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl, glucemia a las 2 horas de sobrecarga oral de glucosa ≥ 200 mg/dl, glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en presencia de síntomas clásicos de diabetes y HA1C ≥ 6.5%), es indispensable reconocer que la progresión y el manejo de la DM2 en casos pediátricos difiere al manejo en adultos. Al entender esta diferencia, podremos manejar efectivamente a nuestros niños y adolescentes.3

Pronóstico y complicaciones

La DM2 en adolescentes tiende a progresar rápidamente y de manera más agresiva que en los adultos. La función de las células beta del páncreas se deteriora rápidamente. El periodo entre el diagnóstico y sus complicaciones en niños y adolescentes tiende a ser más corto. En la mayoría de los casos, ya existe una complicación microvascular al hacer el diagnóstico de la DM2. Las complicaciones microvasculares son nefropatía, retinopatía y neuropatía, siendo la nefropatía la más común.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento farmacológico de la DM2 es mantener un control glucémico reflejado por una HA1C debajo de 7%, azúcar en ayunas bajo 130 mg/dl y prevenir las complicaciones.

Además, es necesario considerar la importancia que tienen en el manejo de la DM2 en niños y adolescentes las modificaciones en el estilo de vida, en particular incorporando actividad física diaria y ejercicios en forma regular, así como adoptando una alimentación saludable a la rutina de vida.

Metformina

Actualmente, se inicia el tratamiento con metformina desde que se establece el diagnóstico en los casos que la HA1C esté bajo 8.5% y no haya cetosis. Por otra parte, en los pacientes con una HA1C sobre 8.5%, glucosa en plasma de 250 mg/dl o más y sintomáticos (sin cetosis), se recomienda añadir insulina basal. Desde el año 2000, la metformina es el medicamento de primera línea para el manejo de la DM2 en niños de 10 años o más.4 Esta es un derivado de biguanida que reduce la producción de glucosa en el hígado y estimula la utilización de glucosa en la periferia. La dosis inicial es de 500 mg oral al día y se incrementa progresivamente hasta un máximo de 2000 mg oral diario. La metformina debe tomarse con alimentos para prevenir efectos gastrointestinales. El estudio TRIAL demostró que en algunos pacientes su efectividad disminuye a la mitad al año de terapia.4 En ellos, se considera añadir insulina basal y/o otros medicamentos.

Agonistas de GLP1 e inhibidores de SGLT2

En los pacientes que no se pueden estabilizar con metformina, se puede considerar añadir agonistas del receptor GLP-1 o inhibidores del receptor de SGLT2. A pesar de que estas terapias se han utilizado en adultos por años y con buenos resultados, su uso en pediatría es reciente. Estos fármacos se tienden a añadir luego de utilizar metformina y la insulina basal, como terapia triple, aunque hay casos en que se utilizan en conjunto con metformina.

Los agonistas del receptor GLP-1 aprobados por la FDA para el manejo de la DM2 en adolescentes de 10 años o más son: liraglutida, exenatida y dulaglutida. Estos son imitadores de las incretinas, pues aumentan la secreción de insulina dependiente de glucosa, asegurando una respuesta postprandial apropiada. También, retardan la velocidad de vaciamiento gástrico, aumentan la sensación de saciedad y, además, promueven la pérdida de peso.

Hasta 2019, solo la metformina e insulina estaban probados para el manejo de la DM2 en niños y adolescentes. Liraglutida fue el primer agonista del receptor GLP-1 aprobado en 2019, seguido por exenatida en 2021 y dulaglutida en 2022:

• Liraglutida reduce los niveles de glucosa en sangre y previene la hipoglucemia o el aumento de peso.3 La dosis inicial es de 0.6mg, subcutánea (sc) una vez al día en la primera semana, luego se sube a 1.2mg una vez/día. La dosis diaria máxima es de 1.8mg.4
• La exenatida de liberación prolongada fue el primer análogo del receptor de GLP-1 de larga duración en ser aprobado para la DM2 en casos pediátricos. La dosis es de 2 mg sc semanal; y
• La dulaglutida se comienza en dosis sc de 0.75mg semanal y de ser necesario, se aumenta a un máximo de 1.5 mg semanal.

Los efectos secundarios más comunes con análogos del receptor de GLP-1 son: náusea, vómitos y diarrea. Otros posibles efectos secundarios son enfermedades de la vesícula, constipación y deshidratación, y también existe el riesgo de desarrollar cáncer tiroideo (de células C). Además, hay contraindicaciones para el uso de estos medicamentos, como: historial de pancreatitis, de cáncer medular tiroideo (personal o familiar) o de neoplasia múltiple endocrino tipo 2, entre otros.

Los medicamentos conocidos como inhibidores de SGLT2, como la empagliflozina, se utilizan como una opción de tratamiento secundario para pacientes pediátricos de 10 años o más con DM2. Estos med-camentos trabajan en el túbulo colector proximal de los riñones, inhibiendo el transportador SGLT2 y causando una mayor eliminación de glucosa por la orina. Entre estos medicamentos orales, destacan:

• La empagliflozina, aprobada por la FDA en 2023 para el manejo de DM2 en niños y adolescentes. Esta se inicia a una dosis diaria de 10 mg oral y de ser necesario, se aumenta a un máximo de 25 mg al día. Posibles efectos secundarios de los inhibidores de SGLT2 son: infecciones de orina o vaginales, hipoglucemia y cetoacidosis, entre otros; y
• A mediados de 2023, se aprobó el medicamento combinado de empagliflozina y metformina en un mismo comprimido. La dosis máxima es de 25 mg de empagliflozina y 2000 mg de metformina.

Comentario

En el futuro tendremos más opciones de medicamentos aprobados para el manejo de la DM2 en nuestro niños y adolescentes. En la actualidad, es importante reconocer esta entidad clínica, considerar las opciones terapéuticas presentadas y, muy en especial, tomar en cuenta la importancia de los ajustes y cambios en los modos de vida, la alimentación y la actividad física para tratar de prevenir este problema de salud.

Referencias

1. Wu S, He Y, Wu Y, Ji Y, et al. Comparative efficacy and safety of glucose-lowering drugs in children and adolescents with type 2 diabetes. Front Endocrinol. 2022 Aug 11;13: 897776.

2. Wu H, Patterson CC, Zhang X, Ghani RBA, Magliano DJ, Boyko EJ, et al. Worldwide estimates of incidence of type 2 diabetes in children and adolescents in 2021. Diabetes Res Clin Pract. 2022;185: 109785.

3. Bjornstad P, Chao LC, Cree-Green M, et al. Youth-onset type DM2: an urgent challenge. Nat Rev Nephrol. 2023 Mar;19(3):168-184.

4. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47 (Supplement_1): S258–S281.