Avances y nuevas terapias en reumatología y artritis reumatoide:

(Resumen de conferencia 2017)

Se llevó a cabo en San Juan la segunda ronda de conferencias auspiciada por Be Brave, filial de la Fundación Bechara, con la participación de los Dres. Michael E. Weinblatt, Peter A. Nigrovic y Bonnie L. Bermas, del Brigham & Women’s Hospital de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard.

Nuevos conceptos de la patología y el tratamiento de la artritis juvenil inflamatoria sistémica

El Profesor Nigrovic disertó sobre los nuevos conceptos de la patología y el tratamiento de la artritis juvenil inflamatoria sistémica (SJIA) y cómo esta transiciona hacia la enfermedad de Still de adultos (AOSD). También presentó nuevos datos sobre el síndrome de activación de macrófago (MAS), una complicación potencial de esta condición que, a veces, acarrea consecuencias devastadoras.

Durante la conferencia se presentó el concepto de autoinflamación (opuesto al de autoinmunidad), un mecanismo nuevo en reumatología y en medicina en general. La autoinflamación promueve que la enfermedad autoinmune se desarrolle a partir de la inmunidad innata con una tolerancia intacta, sin un antígeno especifico y dañando al tejido a través de neutrófilos, macrófagos, interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF), entre otros. Se propone que, condiciones como la fiebre mediterránea familiar, la fiebre hiberniana familiar, el desorden inflamatorio multisistémico de origen neonatal e incluso la gota y, posiblemente la enfermedad aterogénica, se medien a través del inflamasoma.

La SJIA es un ejemplo de condiciones que comparten elementos autoinflamatorios y autoinmunes y que se ven en niños y adultos jóvenes (como AOSD). La respuesta –muchas veces excelente– en un principio a anakinra (inhibidor de IL-1r) y más recientemente de tocilizumab (inhibidor de IL-6r) y canakinumab (inhibidor de IL-1) han hecho que estos sean utilizados como agentes de primera línea, incluso antes de los antiinflamatorios no esteroideos y los corticoesteroides. El síndrome de activación de macrófago es una complicación (muchas veces con consecuencias letales) de estas y de otras condiciones, como lupus sistémico eritematoso (SLE), infecciones virales severas, linfomas y sepsis, entre otras, que puede ser controlada cuando es reconocida a tiempo y tratada agresivamente con pulsos sistémicos de corticoesteroides y dosis altas de anakinra.

Embarazos y condiciones reumatológicas

La Dra. Bermas –quien dirige la unidad colaborativa de embarazos y condiciones reumatológicas de su hospital– expuso retos a los que está expuesta ya que los reumatólogos no son obstetras, muchos embarazos no se planifican, numerosas condiciones reumatológicas se comportan de manera distinta durante el embarazo y algunas pacientes con la misma condición pueden tener cursos diferentes en el embarazo y, más aún, durante la gestación son muy pocos los medicamentos que es posible utilizar. Hay cambios fisiológicos en el embarazo que pueden impactar tanto algunos parámetros de laboratorio como algunos de los problemas músculo-esqueléticos típicos, como dolor de espalda baja, calambres en las extremidades inferiores y el síndrome del túnel carpal. Entre un 40-50% de los sintomas en los pacientes con artritis reumatoide (RA) tienden a remitir durante el embarazo, pero, desgraciadamente, muchos vuelven durante el periodo del postparto.

Las mujeres con RA suelen tener familias más pequeñas y les toma más tiempo concebir; y aquellas que tienen actividad alta de la enfermedad tienen bebés a una menor edad gestacional. Con respecto al SLE, existe una tasa más alta de pérdida fetal espontánea (cerca del 30-35%) que se suele asociar al síndrome de antifosfolípidos. Antes se pensaba que las mujeres con SLE que se embarazaban podían tener una recaída de su condición durante el periodo gestacional, pero este concepto ha cambiado; ahora se piensa que la mayoría de las mujeres con SLE que tienen actividad lúpica durante la concepción son las que tienden a desarrollar complicaciones durante el embarazo. De ahí se desprende que lo ideal y de suma importancia es que estas pacientes tengan buen control al momento de concebir.

El descontinuar hidroxicloroquina, una enfermedad renal o neurológica activa, una enfermedad restrictiva e hipertensión pulmonar o un historial de preeclampsia severa (a veces difícil de distinguir) son factores de riesgo que podrían detonar una reactivación durante el embarazo. No hay datos que sustenten el uso empírico de corticoesteroides durante el embarazo y su uso puede causar complicaciones como osteoporosis, hipertensión y diabetes gestacional a la madre, así como retardo de crecimiento fetal. El uso continuado de hidroxicloroquina durante el embarazo mejora el desenlace y hay datos que sugieren que reduce la incidencia de bloqueo congénito cardiaco fetal en madres positivas a anti-Ro o anti-La. Los agentes antimalariales utilizados de esta manera no han demostrado aumentos en riesgo de malformaciones congénitas ni tampoco daño oftalmológico a los bebés. Su uso también ha demostrado ser seguro durante la lactancia.

La introducción en los últimos años de los agentes anti-factor de necrosis tumoral (TNF-i) amerita consideración sobre su uso durante el embarazo. Al momento, no aparentan ser teratógenos y pueden usarse durante la gestación en las pacientes cuya actividad de enfermedad así lo amerite; el momento de descontinuarlo es variable, pero debe ser al inicio del tercer trimestre del embarazo. Existe un TNF-i pegilado, certolizumab, que cruza la barrera feto-placentaria de forma ineficaz y podría ser una buena opción para mujeres embarazadas que deseen continuar tratamiento con este tipo de agente. El uso de vacunas vivas debe ser eliminado durante los primeros 6 meses de vida del bebé que haya sido expuesto a este tipo de agentes in utero.

Nuevas terapias para el tratamiento de RA

El Dr. Michael E Weinblatt, Profesor de Medicina y Director de la División de Reumatología del Brigham & Women’s Hospital, cuyo interés investigativo está en las nuevas terapias para el tratamiento de RA, repasó temas relevantes para el uso de metotrexato (MTX) y otras terapias innovadoras. Hay estudios que sugieren que MTX utilizado en combinación con algunos anti-TNF como adalimumab o certolizumab incrementa su eficacia y reduce la descontinuación del biológico.

Los factores de riesgo identificados con elevaciones en transaminasas asociados al uso de MTX son hipercolesterinemia por encima de 240 mg/dL, un índice metabólico basal sobre 30, elevaciones de transaminasas al momento de comenzar el tratamiento y la falta de consumo de ácido fólico. El uso de alcohol no fue identificado como factor de riesgo. Además, se demostró que es mejor reducir la cantidad de TNF-i que descontinuarlo en su totalidad en los pacientes que hayan alcanzado un grado de remisión clínica.

También se discutieron terapias noveles que incluyen sirukumab y sarilumab que son bloqueadores de la actividad de IL-6, las cuales podrían estar próximas a ser aprobadas por las agencias reguladoras, así como otras que están en fase investigativa como mavrilumab, un anticuerpo monoclonal inhibidor del factor de estimulación de crecimiento.

Resumen

Se destacaron los grandes avances en el campo de la inmunoterapia, específicamente en el tratamiento de RA. Algunos registros han demostrado que el uso de agentes biológicos en el tratamiento de esta condición ha resultado en una reducción en algunos parámetros de discapacidad, así como en la disminución en el número de pacientes que acaban en cirugía ortopédica de reemplazo. Se están alcanzando estados de remisión y se han podido mantener dosis de mantenimiento reducidas. Existen además estudios que investigan el efecto de la intervención temprana, preclínica de esta condición. Las barreras de acceso por costo del medicamento continúan siendo nuestra más grande amenaza al tratamiento efectivo de esta condición.