David Castrodad, MD Adalberto López Aviles, MD José Barceló, MD
Bloqueo epidural para el parto
El nacimiento de un hijo es uno de los momentos más significativos en la vida de una madre. Hay muchos factores importantes relacionados con este momento trascendental, tanto para la madre como para el recién nacido. Presentaremos a continuación algunos aspectos generales sobre una alternativa para aquellos casos en que el dolor hace que este momento placentero y feliz se transforme en uno difícil y lleno de tensión.
David Castrodad, MD Adalberto López Aviles, MD José Barceló, MD Especialistas en Anestesiología
Hospital Pavia Santurce
y Hato Rey
Existen también una serie de aspectos culturales, sociales, familiares e inclusive personales que pueden hacer que este importante proceso fisiológico y natural se lleve a cabo de una forma sencilla y sin dolor o esté asociado a una situación de ansiedad o pánico que puede aumentar o potenciar cualquier dolor. El parto hospitalario ha contribuido a alcanzar niveles de morbimortalidad materno-infantiles muy bajos en los países con mayor capacidad económica. Pero también se considera que genera tensión, por lo que hoy en día algunos grupos promueven algunas alternativas más naturales. Es un tema apasionante y muy extenso. A continuación, solo nos podremos ocupar de un aspecto relacionado con el dolor del parto.
Opciones medicamentosas
Hay varias opciones para el alivio de los dolores relacionados al parto:
Analgésicos: generalmente suministrados por vía endovenosa y que suelen aliviar el dolor pero muchas veces no lo eliminan completamente.
Anestesia local: infiltración de anestésico local en un área. Es inyectado por el obstetra en el área vaginal o rectal en el momento del nacimiento. Suele proporcionar adormecimiento en un área pequeña.
Anestesia regional: es el bloqueo epidural o espinal, administrado por un anestesiólogo.
El bloqueo epidural es la forma más efectiva que existe hoy en día para producir analgesia en el proceso del parto. Es una de las alternativas que tiene la mujer embarazada para tratar el dolor de parto. Esta forma de manejar dolor se ha hecho muy popular debido al alivio que proporciona.
El anestesiólogo, primero evaluará el historial y la información sobre medicamentos empleados, alergias, condiciones y tratamientos previos. Así, por ejemplo, en pacientes con coagulopatía o medicadas con anticoagulantes este procedimiento está contraindicado. Luego pondrá énfasis en el examen físico, evaluando la vía aérea, la presencia de deformidades o infección en el área lumbar y las condiciones que puedan originar complicaciones relacionadas con la anestesia. Con esta información podrá evaluar y determinar los beneficios y los riesgos que obtendría la paciente al someterse al bloqueo epidural. La preparación considera que la paciente no coma ni beba nada una vez que empiecen los dolores de parto para poder administrar el bloqueo epidural.
Los criterios más aceptados incluyen: no angustia fetal, contracciones regulares cada 3-4 minutos con una duración de alrededor de 1 minuto y dilatación del cérvix igual o mayor a 3cm.
Mecanismo del dolor de parto
El proceso del parto se divide en 3 estadíos.
Estadío 1: empieza con el inicio de las contracciones uterinas regulares, y termina con la dilatación completa y borramiento del cérvix. El tiempo promedio de duración es de 8 a 12 horas en primerisas y de 5 a 8 horas en multiparas.
Estadío 2: dilatación del cérvix, descenso y expulsión del bebé. El tiempo de duración es de 15 a 120 minutos.
Estadío 3: Desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta. Su duración es de 15 a 30 minutos.
En el estadío 1 están envueltas las fibras nerviosas aferentes que entran al cordón espinal a través de las raíces posteriores que van de T10 a L1. En el estadío 2 donde ocurre la dilatación del canal vaginal, vulva y perineo están envueltas las raíces posteriores de S2 a S4. Es en esta etapa (estadío 2) en la que la paciente tendrá una sensación de presión -no de dolor-, lo cual le provocará deseos de pujo y expulsión del bebé.
Técnica
Para minimizar cualquier estado de ansiedad el anestesiólogo deberá informar sobre cada paso del procedimiento.
Se comienza con la colocación de monitores que incluyen un “cuff” de presión no invasivo, oximetría de pulso y cánula de oxígeno.
Luego se procede a poner a la paciente en posición ya sea sentada o decúbito lateral. Se desinfecta el área lumbar con solución betadine. Se identifica el espacio interespinal L3–L4 o L4–L5 y se infiltra primero con anestesia local (lidocaína) para adormecer el área.
Se introduce la aguja epidural y se identifica el espacio epidural (que se encuentra entre el ligamento flavo y la dura madre) por la técnica de pérdida de resistencia. Una vez que el anestesiólogo se asegura de que está en el lugar exacto, introduce un catéter a través del espacio epidural por el cual la paciente va recibiendo medicamentos por infusión continua durante todo el parto hasta el alumbramiento.
Medicamentos que se utilizan
Se utiliza anestésico local solo o en combinación con opioides. Los anestésicos locales más utilizados son bupivacaína y lidocaína. El opioide más utilizado es el fentanyl. Las combinaciones y/o concentraciones de los medicamentos que se utilizarán en cada caso quedarán a discreción del anestesiólogo a cargo. Los anestésicos locales utilizados en los bloqueos epidurales no traspasan la membrana uteroplacentaria. Por lo tanto, la absorción al bebé es mínima o ninguna. El uso de opioide, cuando se emplea, tampoco afecta al bebé.
Vale la pena mencionar que el bloqueo epidural tampoco impedirá o tendrá efecto sobre la lactancia.
Riesgos y complicaciones
El bloqueo epidural es un procedimiento invasivo. Por lo tanto podría conllevar una serie de riesgos y complicaciones que se mencionan a continuación:
Hipotensión: es el efecto mas común. Es por eso que la paciente deberá estar monitoreada y vigilada por personal de anestesia en todo momento. Se le administrarán líquidos intravenosos para ayudar a prevenir una disminución en la presión arterial.
Inyección intravascular: asociada con síntomas de toxicidad de anestésico local -tinitus, sabor metálico, visión borrosa, náusea, vómito y arritmias-. Tiene una incidencia de 0.03%. La incidencia de convulsiones por toxicidad de anestésico local es de 0.0001%.
Inyección intratecal: llega a tener el efecto de anestesia espinal, pero hay un adormecimiento repentino de las extremidades inferiores. Si entra mucho volumen del medicamento a este espacio entonces podría haber pérdida de conciencia y parecer que la paciente tiene dificultad para respirar. Por esto antes de comenzar con la anestesia, se inyecta una pequeña dosis de prueba para así descartar estos posibles acontecimientos.
Dolor de cabeza: solo si hay perforación no intencional de la dura madre. La posibilidad de que esto ocurra disminuye al mantenerse a la paciente tan quieta como sea posible durante la colocación de la aguja.
Dolor de espalda: asociado con la dificultad de colocar el bloqueo epidural. Está relacionado con la sensitividad y entumecimiento de la piel y/o irritación del periostio de las vértebras. Esto suele ser transitorio y no dura más de 3 a 5 días.
Retención urinaria: está relacionada con otros factores obstétricos como trauma y edema vaginal, perineal y parto prolongado.
Fallo de bloqueo: el bloqueo epidural es altamente efectivo. Tiene una prevalencia de fallo de menos del 2%, que incluye bloqueo unilateral y/o en parcho. Es importante reconocerlo para poder hacer los ajustes necesarios.
Para proteger a la paciente de estas reacciones, el anestesiólogo adiestrado y especializado en estos procedimientos evaluará cuidadosamente cada caso para juzgarlo y proveer tratamiento especial.
El bloqueo epidural no se asocia con aumento en la incidencia de cesárea.
En aquellos casos en que fuera necesario un parto por cesárea, es posible que el anestesiólogo proceda a inyectar medicamentos anestésicos de más concentración a través del mismo catéter. Esta concentración más fuerte del anestésico convierte la analgesia en anestesia, que es necesaria para la incisión quirúrgica.
Es importante que la paciente se oriente con su obstetra sobre el beneficio de someterse a un bloqueo epidural. A la vez, los anestesiólogos, al evaluar a la paciente, no solo la deberán de orientar sino que también podrán contestar cualquier pregunta relacionada con el periodo pre y perinatal. Es importante reconocer que los síntomas y efectos que genera la ansiedad por falta de información se pueden evitar o disminuir significativamente cuando se considera cuidadosamente este aspecto.
Conclusión
El bloqueo epidural es una forma efectiva de tratar el dolor de parto. Es un procedimiento con un grado alto de éxito, máxime cuando es realizado por un especialista entrenado y especializado. Adicionalmente, estando la paciente bien informada y contando con una orientación adecuada, se logrará hacer del parto una experiencia placentera.
Referencias:
D.J. Birnbach
Ostheimers Manual Obstetric Anesthesia 3rd ed. p. 77 – 96.
Shnider & Levinson Anesthesia for Obstetrics 4th ed. p. 123 –144
American Society of Anesthesiologists
Bloqueo Epidural : una alternativa anestésica para su parto
