Cáncer de riñón en la era de las terapias dirigidas
José R. Dávila-Torres, MD
Hematólogo-Oncólogo
Profesor Recinto de Ciencias Médicas
Universidad de Puerto Rico
Epidemiología
El carcinoma renal afecta a cerca de 58000 personas al año en los Estados Unidos. La edad promedio de diagnóstico es de 64 años. Su incidencia ha ido en aumento, probablemente por el incremento de estudios sonográficos de “rutina”, en los que muchas veces se encuentra una masa renal en un paciente asintomático.
Factores de riesgo
El factor de riesgo prevenible de mayor importancia en el desarrollo del cáncer del riñón es fumar cigarrillos, lo que, se estima, está relacionado con una tercera parte de los casos de carcinoma renal. También hay un riesgo significativo en pacientes con enfermedad poliquística renal adquirida y que están en diálisis.
Entre los factores genéticos que predisponen a esta neoplasia, están la enfermedad poliquística congénita y el síndrome von Hippel Lindau. Podemos presumir un factor genético cuando se diagnostica a edad temprana (antes de los 40 años), cuando hay enfermedad en ambos riñones o múltiples familiares con historial de cáncer.
Histología
La gran mayoría (80 a 85%) de los tumores renales surgen de las células de la corteza renal y son los comúnmente denominados carcinomas renales. La histología predominante es la de células claras (clear cell carcinoma). Existen tumores fuera del riñón, usualmente localizados en la pelvis renal que tienen histología de célula transicional (transitional cell carcinoma), por lo que el tratamiento es más parecido al de cáncer de vejiga, a diferencia del carcinoma renal.
Signos y síntomas
El paciente con cáncer renal puede mostrar diversos síntomas. La triada de dolor en el flanco, hematuria y una masa abdominal palpable solo se identifica en el 9% de los casos. Como no existe una prueba de descarte para el cáncer de riñón, cualquier paciente con síntomas sospechosos, especialmente con hematuria persistente, debe ser evaluado con estudios de imágenes (de preferencia con sonografía renal).
Diagnóstico
Cuando se determina que el paciente tiene una masa sólida renal, es necesario hacer pruebas adicionales para determinar si la masa está invadiendo vasos sanguíneos y si hay evidencia de metástasis. De ser una masa localizada, debemos referir el paciente al urólogo para una nefrectomía. Esta cirugía serviría tanto para diagnóstico como para el tratamiento. En casos que haya metástasis, se podría confirmar el diagnóstico con una biopsia de aguja.
Tratamiento y terapias dirigidas
Avances
La cirugía puede ser curativa cuando el tumor está circunscrito a una zona. Sin embargo, las recurrencias son frecuentes. Además, cerca del 25% de los casos de cáncer renal se diagnostican en etapa avanzada, inoperable o con metástasis. En estos casos, el manejo ha cambiado mucho en los últimos años debido al empleo de las terapias dirigidas o targeted therapies.
Interleukina 2
Antes, entendíamos que el carcinoma renal era resistente a la quimioterapia convencional. Los primeros resultados favorables fueron con Interleukina 2 (IL-2) que, en dosis altas, mostró respuestas duraderas en el 10% de los pacientes. IL-2 aumenta y activa la respuesta del sistema inmune contra la célula cancerosa. Debido a que debe administrarse en dosis altas, sus efectos secundarios limitan el uso en muchos pacientes.
Biología molecular y blancos
Entender la biología molecular del cáncer renal ha permitido crear medicamentos dirigidos contra diferentes blancos o targets . Estos targets usualmente son señales que confieren a la célula cancerosa su carácter inmortal (perder apoptosis) y crecer desmedidamente (por lo que metastatiza). A diferencia de la quimioterapia convencional, que “ataca” cualquier célula del cuerpo en división celular, las terapias dirigidas son más selectivas al atacar la célula maligna.
VEGF y medicamentos
Uno de estos “blancos” del carcinoma renal es el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el cual está expresado en gran cantidad en la célula maligna. Una de las dos maneras de inhibir este factor es mediante medicamentos llamados small molecule tyrosine kinase inhibitors. Estos incluyen varios medicamentos orales (sunitinib, sorafenib, pazopanib) que inhiben la enzima tirosina quinasa (TK) y, al hacerlo, le quitan a la célula cancerosa una de las señales importantes para su crecimiento (el VEGF pathway). También se puede inhibir con bevacizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra del VEGF, usado junto con Interferon.
Otro de los “blancos” de ataque en carcinoma renal es inhibiendo la señal del mTOR pathway. Uno de estos medicamentos, el temsirolimus, se administra por vía intravenosa, mientras que el everolimus es oral. Ambos han tenido resultados en primera y segunda línea de tratamiento contra el carcinoma renal.
Estos medicamentos han aumentado la sobrevida, y sus efectos secundarios comunes son: cambios o rash en la piel, aumento de la presión sanguínea y retraso en la cicatrización de heridas.
Situación actual y futuro
A pesar de haber múltiples alternativas de tratamiento dirigido para el cáncer de riñón, aún no queda claro en qué secuencia es mejor usar estos agentes. Continúan efectuándose los estudios para contestar esta pregunta así como siguen desarrollándose múltiples nuevos medicamentos.
Ciertamente, estos medicamentos proveen mejores alternativas de tratamiento a una enfermedad que había demostrado ser resistente a la quimioterapia convencional.
