ONCOPATOLOGÍA

Cáncer de seno

El rol de los médicos patólogos

Introducción

El médico patólogo se desempeña en dos áreas principales: en patología clínica y en patología anatómica (o quirúrgica). Dentro del área quirúrgica existen algunas subespecialidades que requieren uno o dos años de entrenamiento adicional, como la patología forense, la ginecológica, la dermatopatología, la patología de tejido mamario y la patología quirúrgica general (entre varias otras áreas subespecializadas).

En la patología quirúrgica se evalúan las muestras o tejidos que se obtienen de las personas a través de biopsias, excisiones de órganos o de tumores, entre otros. Una vez que se obtiene el tejido, este se procesa en el laboratorio y se entrega al patólogo en laminillas de cristal. Luego, en base a la información clínica y demográfica del paciente, entre otros, se evalúan las laminillas en un microscopio. En base a esto se elabora el reporte que es el documento oficial sobre el estudio de la pieza. Estos reportes del patólogo son utilizados por los cirujanos, ginecólogos, radiólogos intervencionistas, oncólogos y/o cualquier médico para comenzar o continuar con el tratamiento del paciente con una información más precisa. Esta precisión, decisiva y crítica para decidir cómo continuar el tratamiento, destaca la importancia de esta rama de la medicina.

Rol en pacientes con cáncer de seno

Uno de los roles más importantes de la evaluación patológica es su contribución al diagnóstico inicial, luego de estudiar el tejido muestreado.

En el cáncer de seno (o mama), para llegar al diagnóstico, el primer paso es conocer cuáles fueron los hallazgos inusuales o atípicos de la mamografía o de otros estudios de imagen que motivaron la realización de una biopsia. Si había una masa, se deben conocer su localización, su extensión y sus características, saber si se veían calcificaciones y si estas eran simétricas o si había distorsión de alguna área. El segundo paso, y el más importante, es determinar si los hallazgos en el tejido explican las irregularidades observadas en los estudios de imagen. En esta evaluación, se diagnostican o definen las enfermedades mamarias y, en el caso de haber tumores, se indica si son benignos o malignos. Debemos tener presente que hay decenas de tipos de tumores (malignos y benignos) de mama. Estos tienen diferentes nombres, distinta información epidemiológica y genética, así como diferente comportamiento y tratamiento. En esta diversidad radica la importancia de definir con precisión la enfermedad y el tipo de tumor que afecta al paciente. De esta manera se podrá determinar después la mejor opción de tratamiento. Entre los tumores malignos de mama los más comunes son el carcinoma ductal y el carcinoma lobular (que se originan en ductos y lóbulos, las estructuras más básicas del seno).

Aspectos para evaluar luego de determinar en una biopsia que hay cáncer

Lo más importante es determinar si el cáncer es invasivo, ya que este representa una amenaza significativa para el paciente. Esto ocurre cuando el cáncer que se origina dentro de un ducto y/o lóbulo rompe dicha estructura, se extiende alrededor de ella y migra a otras partes del cuerpo (Figura 1).

Por otro lado, el carcinoma no-invasivo (conocido como in situ), es aquel que se encuentra contenido dentro de los ductos y/o lóbulos y no compromete el tejido vecino, por lo que no tiene la capacidad de migrar a otras partes del cuerpo (Figura 2).

Lo siguiente que se evalúa bajo el microscopio son 3 criterios simples para categorizar el tumor en grados histológicos (1, 2 y 3). Estos consisten en establecer cuánto se parece el tumor a los ductos normales del seno (formación de túbulos), cuán grandes y diferentes entre sí son los núcleos de las células tumorales (pleomorfismo) y cuán rápido se están dividiendo (mitosis). A estas tres categorías se les da un valor numérico; este valor se suma para obtener el grado histológico antes mencionado. De acuerdo con el grado histológico del tumor se pueden determinar el pronóstico y las posibles respuestas a los tratamientos.

Biomarcadores estrogénicos, progesterona y Her2/Neu y el rol de la evaluación patológica

Los biomarcadores son receptores presentes en las paredes de las células tumorales. En la evaluación patológica, se puede determinar la presencia o ausencia de ellos utilizando en las laminillas ciertos métodos especiales, como las inmunotinciones. En el reporte también se detalla el porcentaje de células tumorales que expresan estos receptores. Con esta información se establece el mejor plan de acción para un paciente con cáncer de seno, se podrá determinar mejor qué pacientes podrán responder a ciertos fármacos/quimioterapias o quiénes requieren una cirugía y cuán amplia debe ser esta. Esto es parte del tratamiento personalizado para buscar una mejor respuesta y una mayor eficacia en el tratamiento.

Rol del patólogo durante la cirugía de cáncer

En las cirugías, los patólogos llevan a cabo lo que se conoce como diagnóstico intraoperatorio. Esto es importante ya que con esta información adicional el cirujano puede tomar decisiones significativas. Por ejemplo, al tener información sobre los ganglios linfáticos más cercanos al tumor, podrá ser más conservador si estos no están comprometidos o, en caso contrario, tendrá que ampliar la cirugía y remover nódulos adicionales; todo esto durante la misma cirugía y sin tener que hacer otra más adelante.

Rol del patólogo luego de la cirugía

Como se ha dicho, luego de las cirugías los patólogos manejan el tejido extirpado (ya sea total o parcial) y evalúan varias cosas importantes que van a predecir el pronóstico y guiar el tratamiento. Además de evaluar el tamaño y tipo del tumor, se evalúa si hay presencia de tumor en los vasos sanguíneos o linfáticos (lo que aumenta el riesgo de extensión a otras partes) y en los márgenes quirúrgicos. También, y ya con la pieza quirúrgica completa –no solo un pedacito, a veces microscópico, como en una biopsia– se reevalúa y se define el grado histológico final bajo el microscopio.

Así, se asigna un estadio patológico y de esa manera el tratamiento y el seguimiento quedan en manos de los médicos clínicos parte del equipo especializado.