Entrevista

Entrevista: Elí Ramírez Rodríguez, MD

Opiniones sobre hipertensión arterial y ciencia

El Dr. Elí Ramírez es un reconocido médico puertorriqueño que nos concedió el privilegio de visitarlo en sus “cuarteles de invierno” donde lo distraemos un momento de su actividad en la computadora, en la que plasma sus ideas y se entera de los últimos acontecimientos médicos y del mundo. Hace muy poco el Capítulo de Puerto Rico del American College of Cardiology lo designó como Ciudadano Distinguido.

Usted ha sido pionero en los estudios de hipertensión arterial (HTA). ¿Cuán serio considera que es el problema de la hipertensión?

Es un problema grande. La población del mundo supera los 6 billones. Si consideramos que de un 10% a un 18% son hipertensos, estamos hablando de cientos de millones. Es un factor de morbi-mortalidad elevada. La HTA es el marcador de un daño que está ocurriendo y que puede afectar mecánicamente al corazón al estar trabajando con presión aumentada.

Usted participó activamente en estudios decisivos sobre la HTA. ¿Nos podría contar cuál era la situación previa a estos estudios?

Se discutía mucho si la hipertrofia y la hipertensión eran mecanismos compensatorios, por lo que tratarla era algo controvertido. Había estudios variados, inclusive basados en costumbres de indios del Amazonas que no comen sal y no desarrollan hipertensión arterial con la edad.

Ya se había definido el concepto de la angiotensina, desarrollado en Argentina por Braun Menéndez y Houssay y, por otro lado, Irvine Page de Cleveland Clinic. Estos estudios pioneros han tenido una repercusión importantísima.

¿Cómo llegaron a realizar el estudio cooperativo en Veteranos?

En 1957, el Dr. Edward Freis, jefe de Medicina en VA Washington creó el concepto del grupo cooperativo, para estudiar más de 500 pacientes y así poder llegar a conclusiones serias. Como el sistema de Veteranos tiene muchas cosas uniformes, eso fue mucho más fácil.

¿Cuál fue el concepto del estudio?

El concepto fue tratar la HTA, independientemente de querer determinar su causa. La idea era bajar la presión. Se decidió utilizar en forma escalonada distintos agentes, algunos fáciles de manejar y otros difíciles y con efectos colaterales tremendos, como los bloqueadores gangliónicos.

¿Qué tipo de estudio fue?

Se trató de un estudio randomizado doble ciego, estrictamente controlado. Esto es para mí el concepto de investigación más importante del siglo XX. Es la base de la medicina moderna: la medicina basada en la evidencia. Se utilizaron otras técnicas estadísticas,inclusive considerando el teorema de Bayes, que, dicho sea de paso, ¡es del siglo 18! Así, se llegó a disponer de más de 500 pacientes hipertensos de 6 de los 16 hospitales del sistema de VA. El nuestro fue de los que más contribuyó.

¿Cuáles fueron los resultados?

En 1967, se publicaron los primeros resultados en pacientes con presión diastólica de 115 a 130. El grupo no tratado desarrolló más de treinta complicaciones y el grupo tratado mostró tan solo una complicación. Se eliminó la controversia en el mundo. Yo hablé sobre el estudio en muchas partes, inclusive en Europa y en Asia. En los 1970s se publicaron los resultados de los pacientes con presión diastólica de 90 a 115 y el resultado también fue significativo, aunque no tan dramático. A Ed Freis se le otorgó el premio Lasker.

En la ceremonia de premiación, frente a muchas autoridades de los Estados Unidos, al finalizar le preguntaron cuánto había costado el estudio, a lo que respondió que 600 mil dólares. Un alto funcionario replicó: “Poco dinero comparado con los millones que da el NIH; pero se perdería si no se hace que esto llegue a todo el mundo”. Así, se dieron pautas para intercambio de ideas y compromisos. Con esa experiencia en Puerto Rico promovimos el desarrollo de clínicas de hipertensión para detección y tratamiento, lo que prendió como la pólvora.

¿Quién se benefició con ese estudio?

Estimo que muchos millones se beneficiaron con estas conclusiones. Luego empezaron otros estudios en los que Puerto Rico tuvo una participación importante. Hoy hay nombres como el síndrome metabólico, que son palabras llamativas, se juntan varios factores que se dan simultáneamente, pero es indudable que para el tratamiento cada factor merece ser considerado en su debida dimensión. La HTA es muy perjudicial.

¿Usted promovió un análisis evaluando

presión arterial sistólica?

Juntamos el material clínico de 545 pacientes. En esa época, primaba el concepto que la presión sistólica sube con la edad, lo que confirmamos, pero determinamos que después de los 50 a 60 años queda igual o baja. Evaluamos rayos X del tórax midiendo el corazón con opinión independiente de hasta siete radiólogos. Y encontramos una mayor correlación del diámetro transverso con la presión sistólica que con la diastólica. Presenté las conclusiones en un congreso mundial y todos quedaron en silencio, no hubo comentarios, todos sorprendidos! Así de arraigado estaba el concepto de la importancia de la presión diastólica. Recién dos años después Circulation lo publicó y se empezó a dar importancia a la presión sistólica.

Además de su experiencia como médico e investigador, usted tuvo una activa participación en varias sociedades médicas en Puerto Rico. ¿Recuerda algún hecho trascendente?

Ayudar a impulsar estas asociaciones fue un trabajo que honra y da grandes satisfacciones. Cuando presidí la PR Heart Association, teníamos problemas de presupuesto para los programas educativos. Se sugirió invitar al Dr. Barnard, que acababa de realizar el primer transplante de corazón en 1967, y que se cobrara por la participación, lo que era una novedad. Habíamos hecho arreglos para escoltarlo desde el avión. Pero súbitamente aparecieron varios legisladores, el presidente del Colegio de abogados, la alcaldesa doña Fela. En las fotos, salgo yo con cara grave porque esto se había vuelto un circo… ¡Pero nos arregló el presupuesto! Era un tipo socialmente extraordinario, muy hábil y muy articulado. Él había aprendido en Minesotta y California la técnica experimental y de vuelta en Sudáfrica, en el hospital Groote Shur, les ganó la iniciativa a todos haciendo allí la primera operación. Después, Barnard tuvo una vida muy interesante.

¿Como ve la evolución de la relación de la industria en la medicina?

Las casas comerciales han hecho una labor magnífica ayudando a desarrollar muchas medicinas. Puede haber controversias, pero se ha progresado. No siempre están recibiendo el reconocimiento por sus logros o por el esfuerzo extraordinario que están haciendo por depurar su forma de relación con las instituciones y los médicos.

Igual ocurre con los planes médicos, que se basan en un sistema cooperativo que permite que no haya mucha discriminación. Sin embargo, a veces no hay un sentido de utilización apropiado, por lo que se establecen algoritmos; pero no hay que dejar de lado el criterio, el sentido común y la experiencia del médico. Una vez escuché a un médico famoso opinar sobre la experiencia del médico, diciendo que es la habilidad de poner en juego distintos elementos de juicio simultáneamente para llegar a una conclusión lógica y bien pensada. Esto es básico para definir la utilización de los servicios y medicamentos. Hay muchas alternativas disponibles y tenemos que saber emplearlas. Allí entra el factor humano.

Puedo, por ejemplo, mencionar el empleo de los diuréticos como agentes antihipertensivos. Una dosis baja a duras penas afecta al potasio, y es algo muy barato, y si tenemos tantos millones con HTA en el mundo, muchos de ellos en miseria, tenemos que recurrir a estas alternativas que no son la última novedad pero que resuelven y funcionan. Puede prevalecer el concepto de buscar lo mejor para un paciente, pero a veces hay que ver las cosas en perspectiva social considerando el lugar en el que nos toca decidir.

Usted fue director en Hospital de Veteranos…

Estuve desde el primer edificio que quedaba en la avenida De Diego en Caparra Heights, donde antes estaba el Navy con 200 camas, y cuando terminó la guerra pasó a VA. En 1969, fuimos al hospital nuevo en Río Piedras. Ahora allí se está haciendo algo grande. En Veteranos organicé el primer programa de educación continua en Puerto Rico. Me retiré en 1987, pero seguí en la universidad hasta los 80 años, ahora voy a convenciones y algunas actividades, ¡tengo que mantener los créditos!

Lo vemos rodeado de tecnología ¿Cuán útil le es?

Tengo dos computadoras, una la reconstruí y le tuve que cambiar el mother board. Ahora con la lap top puedo entrar al televisor, con el router pasamos la señal de la computadora al televisor, hay que tener la mente abierta a estas cosas. Recuerdo cuando tenía una Commodore 64 con una memoria de 64 k de las cuales se iban 20 en el sistema operativo. Costaba 600 dólares de esa época. Hoy con mucho menos compras una que hace 50 mil veces más cosas.

Pero, por otro lado, opino que eso de meter computadoras a la escuela es riesgoso, la usan mucho para distraerse, para entrar a los juegos. Los libros son algo insustituible, las computadoras son excelentes, hacen muchas cosas, pero no resuelven todo. Yo me leí el Tesoro de la Juventud, 20 tomos y me leí 10 tomos del World Book en inglés.

A propósito, ¿qué opina de la enseñanza de los idiomas y el desarrollo de la tecnología?

En mi época se enseñaba inglés desde niños, luego lo suprimieron. Hoy el inglés es el esperanto del mundo. Acá algunos “expertos” educacionalitas dijeron que enseñar idiomas iba a complicar el cerebro. Imagínese, si en Suiza les enseñan desde niños varios idiomas, y en todo el mundo… es como querer luchar contra el viento, un parroquialismo desfasado. Recuerdo en una oportunidad que mandé a una estudiante a revisar algo en Harrison en inglés. Me dijo que no sabía inglés. ¡Tenía lagunas enormes!

No podemos ir contra la evolución y el desarrollo. Más bien el increíble desarrollo de los últimos siglos se debe a que las nuevas generaciones van teniendo cada vez un punto de inicio más avanzado, gracias a las formas de compartir y transmitir información, primero con la imprenta, los archivos, y ahora, los sistemas digitales. Hoy tengo en mi celular el Index Medicus. Para los jóvenes esto es usual.

Dr. Ramírez, usted es un joven de 90 años. ¿Me gustaría saber cuál es su receta o recomendación para mantenerse tan bien, tan actualizado y en tan buena forma?

Ninguna en especial. No he sido restrictivo en la alimentación y dejé de hacer deporte hace unas décadas por un malestar a la espalda. Pero debe de haber algún factor genético decisivo. Y también me atrevo a resaltar tres puntos: no comer demasiado o solo lo suficiente, mantener las calorías a buen recaudo y tener la presión arterial relativamente baja. Quizás un cuarto punto podría ser estar en paz con el mundo. Si algo se puede decir es que no se puede generalizar en estas cosas. Creo que en el futuro será posible identificar genéticamente los sujetos en riesgo con más precisión, y aplicar a ellos en particular esas medidas. Y quizás con medicinas nuevas como HGH o análogos se pueda alterar el curso de los procesos degenerativos y permitir una supervivencia mayor. ¡Dios nos coja confesados porque ya con más de 6 billones somos demasiados para subsistir en este planeta!

Es tanto lo que se ha hecho, y lo que falta aún por hacerse. La vida es muy corta…