Entrevista al Dr. Luis Raúl Ruiz

"Debemos apoyar en la difusión de los conocimientos para beneficio de nuestros pacientes"

El Dr. Luis Raúl Ruiz, Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED), nos da su opinión sobre la repercusión de la crisis de diabetes destacando la necesidad de informar a la población en general sobre esta epidemia. Enfatiza también en otros problemas endocrinológicos como los de tiroides, la osteoporosis y el uso indiscriminado que se viene haciendo de andrógenos (“pellets”) en mujeres menopáusicas. También incide en la importancia de un trabajo en conjunto con todos los médicos y con las instituciones del gobierno y de los seguros para beneficio a largo plazo de toda nuestra población.

La epidemia de diabetes

La incidencia de diabetes en Puerto Rico es alta. En el área metropolitana, está en el orden del 14% al 15%. Según estudios de los Estados Unidos, la prevalencia e incidencia en adultos sobre 50 años es más del 50%. Así, la mayoría de nuestros pacientes son diabéticos.

Importancia de la prevención y nutrición

Hoy en día, se le está dando un gran énfasis a la prevención primaria en prediabetes para evitar que el paciente desarrolle diabetes 2. La incidencia de prediabetes en Puerto Rico es muy alta y es algo que está asociada a la obesidad. Según estadísticas de la OMS/WHO, la obesidad en Puerto Rico está sobre el 80% en la población de más de 40 años. Para prevenirla bien, debemos enfocarnos en la nutrición, que puede representar el 80% de la pérdida de peso de un paciente. Además, la actividad física es decisiva, ya que, quien ingiere muchas calorías y no se mueve va aumentar de peso.

En diabetes o prediabetes, debemos poner énfasis en la prevención, la obesidad, la nutrición y el ejercicio. Si esto se descuida, se llega a la diabetes y, más aún, a lo que llamamos el síndrome metabólico. Este es más amplio e incluye: diabetes, hipertensión, dislipidemia y obesidad. Son “los 4 caballos del apocalipsis” pues tienen una mortalidad muy alta y, peor aún, una elevadísima morbilidad: la diabetes es la primera causa de ceguera, de fallo renal (y diálisis), de infarto cardiaco (con dislipidemia) y de amputaciones no traumáticas.

La diabetes es un problema global, se ve en muchos países inclusive Japón y China. Su incidencia sigue en aumento y las cifras son alarmantes. También en Latinoamérica está catalogada como una epidemia.

¿El factor socioeconómico es importante?

Definitivamente. Allí están las comidas con muchas calorías en los supermercados y restaurants de comida rápida y los “combos agrandados” –que exceden por mucho las necesidades calóricas de las personas– y los refrescos cada vez más grandes llenos de high fructose corn syrup. Esto último constituye un estrés oxidativo tremendo para nuestro sistema vascular, lleva a arterioesclerosis y daña las coronarias. Lamentablemente por factores sociales –es alto el número de hogares de madres solteras que trabajan– en muchas casas ya no se cocina, porque es más práctico y barato comprar comidas rápidas en la calle. Peor aún, el sodio que contienen esas comidas es muy alto y excede las recomendaciones, lo que a la larga puede llevar a hipertensión y a daño vascular. Y volvemos al inicio: todo esto lleva a obesidad, hipertensión, dislipidemia y diabetes.

¿Qué se puede modificar y qué no?

Hay factores de riesgo que están en nuestra genética y que no podemos modificar. No podemos escoger a nuestros padres. Sin embargo, sí podemos modificar lo que comemos y nuestro modo de vida, hacer ejercicio y evitar fumar. Por otro lado, la diabetes aún no tiene cura, pero se puede controlar. Se puede llevar a niveles en los que uno se sienta bien y evitar su progreso, que lleve a daño visual, a neuropatía o a daño vascular.

Opciones para usar medicamentos

Lo ideal es evitar la enfermedad con prevención y cuidado. Sin embargo, cuando se requiere medicamentos, hay toda una lista. Históricamente la insulina ha tenido un rol decisivo y sigue vigente en diabetes tipo 1. A su vez, la metformina sigue siendo el tratamiento de primera línea en diabetes tipo 2. Después llegaron fármacos, como sulfonilurea, para pacientes con diabetes tipo 2 que tienen alguna reserva de insulina. Se usan menos o pasaron a desuso ante la llegada de nuevos medicamentos. Entre estos últimos, están los inhibidores de DDP4 que inactivan la enzima DDPE que destruye la incretina, los transportadores de sodio y glucosa a nivel del túbulo renal (inhibidores de SGLT2) para eliminar el exceso de azúcar por vía renal, los agonistas de receptor de péptidos similar al glucagón (agonistas de GLP 1) que promueven la secreción de insulina y que además tienen la propiedad particular –demostrada en estudios– de ayudar a perder peso y a prevenir infartos a largo plazo. Si bien estos últimos son muy buenos, el primer tratamiento es la metformina y si funciona bien, no hay que dar nada más.

Usualmente lo que hacemos es combinar tratamientos según las guías de AACE. Dependiendo de la HbA1C (glucohemoglobina o hemoglobina glucosilada) –que da una idea del estado de glucosa en los últimos 3 meses– se escoge el fármaco, de no ser metformina. Si la HbA1C esté sobre 9, hay que usar insulina. Para cifras menores tenemos unas cuantas alternativas. La decisión la debemos de tomar hablándolo con el paciente ya que algunos prefieren las opciones orales y otros toleran bien los inyectables. Allí radica la importancia de la relación médico-paciente y el arte del endocrinólogo está en poder comunicarse bien para tomar la mejor decisión.

Los problemas de tiroides y su prevalencia

La prevalencia de enfermedades tiroideas en Puerto Rico está entre 10 y 12%. Sin embargo, en ciertas poblaciones de más de 45 años llega de 35% a 55%. Las mujeres están más afectadas (en proporción 4:1).

Además, se está viendo una mayor incidencia de cáncer de tiroides, lo que podría estar asociada a la mayor disponibilidad de formas de detectarlo, con sonografías y con biopsias de aguja fina. Cerca de un 50% de los adultos puede tener algún nódulo tiroideo que, por lo general, no son malignos. El médico tiene que definir a la palpación si el nódulo tiene tamaño, características y consistencia para hacer un sonograma. Con este, se evaluará su aspecto, si es heterogéneo, si tiene vascularidad o calcificaciones y, en base a ello, se podrá decidir si se hace una biopsia. Afortunadamente, los casos de cáncer son una minoría, más frecuentes en mujeres y suelen ser curables en sus presentaciones más comunes (papilar o folicular). Pero hay que observar estos tumores, seguirlos, darles atención apropiada, con pruebas diagnósticas especializadas y con tiroglobulina.

Debemos alertar a los pacientes sobre los problemas tiroideos y para que, en caso de sospecha de hipotiroidismo, se hagan pruebas como TSH. Para la función tiroidea el uso de la sal yodada es importante. Se necesitan 167 mcg de yodo al día. Ha surgido la moda de usar sal de zonas exóticas sin yodo: venden algo caro y “especial”, pero no es lo mejor y crea un problema.

La moda de los “pellets” hormonales

A las mujeres en la menopausia les ofrecen volverlas a sus 30 años con unos costosos “pellets” que contienen dosis mega o suprafisiológicas de testosterona. Esto tiene riesgos. Es un tema importante que ha generado una lamentable controversia por la forma indiscriminada como se están usando esas hormonas; las anuncian en la televisión e inclusive en avisos en las carreteras. Se ha convertido en un negocio y eso no está bien. Al principio, algunas mujeres dicen sentirse excelentemente; pero después, pueden surgir las consecuencias que las traen a nuestras oficinas con problemas de crecimiento de pelo en la cara o con cambio de voz, y nos toca detectarles niveles anormalmente altos de hormonas masculinas.En SPED no respaldamos esto y entendemos que los ginecólogos tampoco. Hemos generado un comunicado, ya que debemos alertar a la población sobre estas prácticas. En el caso de los hombres ocurre algo semejante, pero a menor escala. La testosterona por boca no está aprobada. Lo aprobado es la vía inyectable intramuscular cuando hay hipogonadismo, con la testosterona total por debajo de 300 mcg. También hay cremas y parches. Se venden también cientos de “boosters” de testosterona, pero la realidad es que el mejor tratamiento es tan sencillo como hacer ejercicio y bajar de peso.

Evolución en el tratamiento de osteoporosis

La osteoporosis es una situación metabólica que en cierto grado había sido descuidada, sobre todo debido a limitaciones terapéuticas que no ofrecían grandes beneficios. En un principio, se usaron hormonas en las mujeres y luego surgieron los antiresoptivos (como alendronatos) que, en el mejor de los casos, solo lograban que el hueso no empeore. Ahora hay una nueva terapia que es con teriparatida y abaloparatida y que sí puede mejorar el hueso. En Puerto Rico, la Dra. Lillian Haddock ha puesto este tema en boga hace más de 20 años.

Objetivos actuales de SPED

En SPED damos charlas, conferencias y apoyamos en educación en diabetes difundiendo las guías y las recomendaciones. Ante la epidemia de diabetes y la realidad de que los endocrinólogos no nos damos abasto, se hace importante la participación del médico primario. De esa manera, podríamos ver al paciente, por ejemplo, cada 3 o 6 meses, si el médico primario sigue las recomendaciones que hacemos y ayuda a que el paciente también las siga. A veces, esto no lo entienden algunos seguros que dificultan al médico primario dar los medicamentos recomendados. Además de empoderar al médico primario, debemos estar en coalición con los otros subespecialistas que tienen que ver con la diabetes. Esto ya lo hemos iniciado con los cardiólogos, los nefrólogos, los neurólogos y vamos a seguir con los psiquiatras. Además de informar a los médicos, hay un trabajo de informar a la población. Tenemos programadas clínicas gratuitas con pruebas para diabetes. Se han hecho actividades donde han participado cerca de 30 endocrinólogos.

Apoyo en la formación de especialistas

En Puerto Rico se preparan de 3 a 10 endocrinólogos al año y la mayoría se quedan a trabajar en la isla. Esto es el resultado del buen trabajo de los Directores de los Programas de entrenamiento. Además, SPED auspicia a 2 fellows por año ayudando con lo que el Departamento de Salud no puede pagar. El único compromiso moral es que esos jóvenes especialistas se queden a trabajar en Puerto Rico.

Trabajo entre instituciones y con gobierno

Como la diabetes y el síndrome metabólico se han vuelto epidémicos, es importante la relación con el Departamento de Salud. Se debe trabajar juntos en coordinar y tener mecanismos eficientes para los pacientes y la sociedad en general. Además, no es posible que por economizar en un medicamento crítico un seguro médico termine pagando una hospitalización que cuesta varios miles de dólares, lo que además tiene un gran impacto socioeconómico. A veces, los encargados en los seguros de aprobar o decidir sobre los medicamentos no tienen la preparación óptima. No debería existir una confrontación, sino más bien un trabajo conjunto, para mejorar la calidad en beneficio de los pacientes y de la población en general. En esto, tal vez podría colaborar el gobierno ya que debemos hallar soluciones en las que todos ganen y la población sea más sana. Las ganancias que podrían reportar las aseguradoras podrían ser aún más grandes si tuviéramos una población saludable que no requiera servicios complejos ni grandes gastos. Para eso, primero hay que estabilizar bien a la población y luego trabajar en conjunto y unidos para prevenir enfermedades y para minimizar los riesgos. No debe haber perjudicados como ahora, sino todos deben de salir beneficiados. Ese es un trabajo con visión a largo plazo que debemos promover y en el cual deben participar todos los sectores.