Cirugía laparoscópica para el reflujo gastroesofágico
Ramón K. Sotomayor, MD, FACS
Cirugía General, Cirugía Oncológica
HIMA Plaza I, Ste 500, Caguas, Puerto Rico
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787.961.4211
La fundoplicación de Nissen
La fundoplicación laparoscópica es efectiva y duradera para el control del reflujo gastroesofágico. Se conoce como la operación laparoscópica de Nissen y consiste en crear una envoltura al esofágo distal con el fundus del estómago y corregir la hernia del hiato del esófago.
En la enfermedad de reflujo gastroesofágico, existe un defecto en la función del esfínter esofágico inferior que da lugar al reflujo de contenido ácido y alcalino al esófago. Casi siempre se acompaña de una hernia hiatal esofágica. Esto produce síntomas de quemazón hacia el esófago, regurgitación, aspiración y disfagia, lo que puede llevar a afectar la calidad de vida de los pacientes. Estos pueden desarrollar ulceración, sangrado, estrechez o esófago de Barrett. El tratamiento efectivo, en la mayoría de los casos, es mediante bloqueadores de histamina o inhibidores de la bomba de protones; sin embargo, un grupo de pacientes requiere tratamiento quirúrgico.
Indicaciones para cirugía laparoscópica
En los pacientes en que la terapia médica ha fallado o en los que el síntoma principal es la regurgitación, la cirugía puede ser de beneficio, al igual que en quienes, a pesar ser tratados exitosamente con medicamentos, no desean estar en tratamiento de por vida. También está indicada en pacientes que han desarrollado complicaciones de reflujo gastroesofágico y en los que presentan síntomas extraesofágicos como ronquera, laringitis o problemas de aspiración.
Estudios preoperatorios
A todo paciente al que se considere para cirugía laparoscópica de Nissen, se le deber realizar una endoscopía para evaluar la esofagitis y obtener biopsias en caso de esófago de Barrett. Se debe realizar una manometría del esófago para determinar la presión del esfínter esofágico inferior y evaluar la contractilidad del cuerpo del esófago. El monitoreo de pH por 24 horas también es útil. Los estudios radiográficos contrastados del tracto gastrointestinal superior (UGIS) sirven para determinar el tamaño de la hernia del hiato y definir si hay otra anormalidad en el esófago que no se haya visto en la endoscopía.
Esquema general de la cirugía laparoscópica
La cirugía en el pasado consistía en una fundoplicación abierta. Con el desarrollo de medicamentos efectivos, esta cirugía fue disminuyendo hasta que, en la década de 1990 se desarrolló la técnica laparoscópica. Se trata de una alternativa mínimamente invasiva que se ha estandarizado al punto de ser el procedimiento quirúrgico de mayor efectividad para controlar la enfermedad de reflujo gastroesofágico.
Procedimiento
Se realiza bajo anestesia general endotraqueal. Se hacen cuatro pequeñas incisiones de 5 y de 10 mm y otra de 5 mm para retraer el lóbulo izquierdo del hígado. Con los lentes de alta definición y los instrumentos que garantizan la hemostasia, se exponen las cruras del diafragma, se suelta el esófago y el fundus del estómago, dividiendo los vasos gástricos cortos.
Así se crea un túnel detrás del esófago, por el cual se pasa la pared posterior del fundus hacia la derecha, creando una “envoltura” de 360º alrededor del esófago, la que se sutura con material permanente. Las cruras del diafragma se suturan con nudos extracorporeos para corregir la hernia y, de esta forma, se termina la operación. Esto se puede llevar a cabo en menos de dos horas y con una mínima pérdida de sangre. La estadía en el hospital suele ser de dos días. Se empiezan alimentos líquidos en el hospital y se aconseja mantener una dieta de alimentos blandos por unas dos semanas y, luego, ir progresando en la misma.
Resultados a corto y largo plazo
Algunos pacientes pueden experimentar algo de disfagia en las primeras semanas. Este es un síntoma pasajero, por lo que se aconseja evitar bebidas carbonatadas al inicio. Al margen de esto, la mayoría de los pacientes pueden volver a su vida y dieta normales, con un mayor bienestar al eliminarse los problemas asociados al reflujo gastroesofágico y sin necesidad de medicamentos.
A largo plazo, se ha visto que la mayoría de los pacientes que se han operado usando una técnica estandarizada se mantienen libres de reflujo y sin utilizar medicamentos.
Conclusiones
La cirugía laparoscópica de Nissen es una alternativa mínimamente invasiva para controlar el reflujo gastroesofágico. Se debe orientar a los pacientes sobre esta alternativa al presentarles las distintas opciones de tratamiento.
