Articulos médicos
Concienciación y manejo de COPD
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (COPD por sus siglas en inglés, o EPOC en español) se ha convertido en un problema de salud que va aumentando rápidamente a nivel mundial. Se calcula que alrededor de 18 millones de personas sufren de COPD en los Estados Unidos. Se trata de una enfermedad común y es la cuarta causa más frecuente de muerte en les Estados Unidos. Generalmente es silenciosa y no reconocida, sobre todo en sus etapas iniciales.
P.P. Luis Echegaray, MD
Especialista en Neumología
Advance Pulmonary Practice of Puerto Rico
Presidente Coalición de Asma y otras Condicones
Respiratorias Crónicas de Puerto Rico, Inc.
pechega@hotmail.com
La Iniciativa Global de Enfermedades Obstructivas Crónicas de Pulmón (GOLD por sus siglas en ingles) define a COPD como una enfermedad asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases tóxicos tales como el humo del cigarrillo u otros agentes ambientales.
Incremento y significado social
Hoy en día, mientras otras condiciones que comprenden las cinco causas más comunes de muerte en los últimos treinta años, tales como enfermedades del corazón, cáncer, accidentes cerebrovasculares (strokes), y accidentes en general, han demostrado una significativa disminución en la mortalidad, COPD ha alcanzado hasta un 103% de aumento en mortalidad en este periodo de tiempo[[JAMA, 2005; 294,1255-1259.
]].
Además el costo de hospitalizaciones, las evaluaciones médicas en clínicas externas, y el elevado gasto en medicamentos y equipos médicos entre otros, sobrepasa significativamente las otras condiciones crónicas más comunes. Esto ha llevado a COPD ha convertirse en un problema socio-económico importante, pues además de consumir muchos de los recursos de una economía afectada, merma significativamente la calidad de vida de los paciente y sus familiares.
• COPD es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo y tiene un impacto social y económico significativo y en aumento.
• Las cifras de prevalencia y morbilidad han subestimado esta enfermedad básicamente porque se suele diagnosticar cuando ya es clínicamente evidente y avanzada.
• En los Estados Unidos, en la población de 25 a 75 años la prevalencia de COPD discreto es de 6,9 % y de COPD moderado de 6.6 % (NHANES)
• COPD es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa.
• La mortalidad en mujeres se ha duplicado en los últimos 20 años.
Importancia de un diagnóstico temprano
El mas grave problema del COPD, es la cantidad de personas que no han sido diagnosticadas, sabiendo hoy en día que podemos reducir la progresión del deterioro de la función pulmonar así como los síntomas y exacerbaciones haciendo un diagnóstico a tiempo, previniendo y comenzando tempranamente el tratamiento de la enfermedad.
La concienciación y educación tanto de nuestros médicos primarios como de los pacientes, especialmente de aquellos fumadores pasivos o activos que presentes síntomas tan temprano como en la quinta década de sus vidas podría hacer una gran diferencia en el pronóstico de las personas afectadas por COPD.
Flow-Volume loop:
Los valores positivos representan expiración, los negativos inspiración. El trazado avanza con el reloj para expiración, seguido por inspiración. (En este gráfico los valores FEV1, FEV1/2 and FEV3 fueon incluidos en forma arbitraria y sólo para fines gráficos). GNU Free Documentation License, Version 1.2.
Espirometría y diagnóstico
La espirometría se mantiene como la herramienta clave para el diagnóstico, clasificación, tratamiento y seguimiento de estos pacientes[[Miller, MR; Crapo R, Hankinson J et al. (July 2005). “General considerations for lung function testing”. European Respiratory Journal 26 (1): 153–161.]][[Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420.]][[Celli B, Snider GL, Heffener J, et al. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120.]][[Pauwels RA, Buist S, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS, on behalf of the GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-1276.]]. Por ser un método relativamente sencillo es que éste debería ser usado en forma consistente en todas aquellas personas que presenten los síntomas de tos crónica, fatiga progresiva y producción de esputo; o en los pacientes que sean sospechosos de tener esta enfermedad por su historial de fumador, aun cuando hayan cesado de fumar.
Factores desencadenantes
Sabemos que el fumar cigarrillos sigue siendo la causa principal en más del 80% de los casos de COPD, pero tenemos que considerar otras causas como elementos que pueden contribuir al desarrollo o progresión de esta enfermedad. Entre éstas podemos citar factores irritantes del medio ambiente, infecciones respiratorias, distress oxidativo, mediadores celulares y proteinazas, además de factores genéticos.
A nivel pulmonar ocurren muchos cambios estructurales, los que a su vez, contribuyen a que se presenten los síntomas de fatiga al hacer ejercicio, tos y producción de esputo. Entre ellos podemos citar la disfunción mucociliar, la destrucción de la pared alveolar, la pérdida de elasticidad o mejor conocida como “elástic recoil”, además de la obstrucción bronquial y sobreproducción de mucosidad, que contribuyen al efecto de la hiperinflación o atrapamiento de aire, que aumenta cuando el paciente se ejercita.
El humo de cigarrillo es el principal factor de riesgo. Otros factores de riesgo son la exposición ocupacional, el estado socioeconómico y la predisposición genética.
Actividad física y manifestación de COPD
Este fenómeno, visto gráficamente en la prueba de función pulmonar con el aumento del volumen residual y disminución de la capacidad de inspiración, se acelera de forma exponencial cuando el paciente pasa de una situación estática a una dinámica al hacer algún ejercicio. Esto explica la pobre tolerancia al ejercicio que se observa en el paciente con COPD.
Opciones terapéuticas
Además de esto, la literatura médica reciente demuestra que existe una inflamación pulmonar que contribuye al deterioro de la función pulmonar y a las exacerbaciones recurrentes en muchos pacientes con COPD.
Es por eso que las guías de tratamiento recomiendan no solo usar broncodilatadores de larga acción como tiotropium, salmetorol y formoterol, sino también el uso de combinaciones con corticoesteroides inhalados, sobre todo en aquellos casos con exacerbaciones recurrentes o que sean clasificados como moderados a severos, cuya espirometría determina un FEV 1 (Forced Expiratory Volume) de 50% o menos.
Las metas establecidas para el manejo de COPD son aliviar los síntomas, minimizar los efectos adversos de las medicinas, mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir exacerbaciones, así como frenar la progresión de la enfermedad y por supuesto reducir la mortalidad.
(Rastrojo, Creative Commons Attribution ShareAlike 3.0)
1: Tráquea
2: Arteria pulmonar
3: Vena pulmonar
4: Conducto alveolar
5: Alvéolos
6: Corte cardíaco
7: Bronquiolos
8: Bronquios terciarios
9: Bronquios secundarios
10: Bronquios primarios
11: Laringe
COPD es una enfermedad que representa un mayor costo/gasto que asma, y dependiendo del país, de 50% a 75% de los costos son por servicios relacionados a exacerbaciones.
Algunas alternativas como el dejar de fumar, educar al paciente sobre la condición y vacunación (neumococo, influenza), rehabilitación pulmonar y en casos más avanzados el uso de oxigeno, son opciones terapéuticas no farmacológicas para el manejo del paciente con COPD.
Sin embargo, cuando consideramos opciones con medicamentos, el uso regular de broncodilatadores de acción prolongada en estadío II (con un FEV1 de 50-80%, FEV1/FVC< .70) es adecuado, o añadiendo la combinación de beta agonistas de larga duración (LABA, long acting beta agonists) con esteroides inhalados (ICS) en estadío III (con un FEV1= 30-50%, FEV1/FVC< .70) son terapias apropiadas para alcanzar las metas de tratamiento según las guías en pacientes de COPD. De esta manera se ayuda a disminuir los síntomas y la progresión de esta enfermedad limitante. 
Conclusión
Aquellos pacientes que tienen enfisema y/o bronquitis crónica, componentes de COPD, requieren un diagnóstico temprano, una educación e información de la enfermedad para minimizar los factores que afectan directamente la condición, y un manejo adecuado de la enfermedad para mejorar su calidad de vida.
El rol del diagnóstico temprano es decisivo en la progresión de esta enfermedad, por lo que se requiere que los médicos en general tengamos esto presente para poder frenar el serio incremento que se viene observando en las últimas décadas en la incidencia de esta enfermedad.
Referencias
