Consenso sobre el manejo de la diabetes mellitus complicada con enfermedad crónica renal
Asociación Americana de Diabetes y KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)*
Jorge De Jesús, MD, FACE
Endocrinólogo Clínico
El paciente diabético con enfermedad crónica renal tiene un riesgo más elevado de desarrollar eventos cardiovasculares, fallo congestivo cardiaco y muerte de todo tipo, y de requerir diálisis.
Se define como enfermedad crónica renal la que tiene aquel paciente con filtración glomerular menor a
60 mL/min/1.73 m2 y /o la presencia de proteinuria persistente de más de 30 mg/g de creatinina.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha incorporado dentro de sus guías las recomendaciones de KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) en la descripción de estadios de función renal y proteinuria. La combinación de ambos parámetros nos alerta sobre el riesgo de un paciente al progreso de complicaciones:
Recientemente, ADA y KDIGO publicaron un informe de consenso entre ambas organizaciones que nos ayuda a enfocar el manejo clínico del paciente diabético con enfermedad crónica renal, con el propósito de impactar sobre el progreso de la condición en términos de eventos cardiovasculares, hospitalizaciones por fallo congestivo cardiaco y riesgo de progresión de la enfermedad crónica renal y diálisis. El mismo resume 7 puntos importantes que han sido publicados recientemente:
- Todo paciente con diabetes tipo 1 (DM 1) o diabetes tipo 2 (DM 2) debe recibir tratamiento de acuerdo con un plan comprensivo que, en adición a la intervención farmacológica, incorpore cambios en estilos de vida, poniendo énfasis en una nutrición adecuada, dejar de fumar si fuma, tener como meta un peso ideal y utilizar terapias encaminadas a obtener un control en los niveles de glucosa, lípidos y presión sanguínea de acuerdo a las particularidades de cada paciente. La educación en un pilar importante en este aspecto. El paciente que entiende la lógica de la intervención médica coopera y es un aliado del equipo multidisciplinario que interviene en su caso.
Todo paciente con DM 2 debe tener un estudio del nivel de albumina/creatinina en la primera evaluación que se le haga. Este valor se debe determinar cada año. Y si hay resultados anormales, se deben confirmar y evaluar las causas de la proteinuria como parte del diagnóstico diferencial del caso.
En caso de DM 1, se debe realizar la determinación de control luego de 5 años de tener la condición. - Los inhibidores del sistema renina angiotensina en dosis máximas toleradas son de fundamental importancia en el tratamiento del paciente diabético con enfermedad crónica renal, hipertensión y proteinuria. Sin embargo, estos agentes no deben utilizarse para prevención primaria en los pacientes con diabetes que no son hipertensos o que no tienen proteinuria ni enfermedad crónica renal. Nunca deben utilizarse inhibidores de ECA y bloqueadores de receptor de angiotensina a la vez en un paciente.
- El tratamiento con estatinas es de fundamental importancia, ya sea de moderada o alta intensidad en pacientes con diabetes, hipertensión y proteinuria. La decisión del uso de estatinas de moderada o alta intensidad se basa en el cálculo del riesgo en enfermedad cardiovascular del individuo.
- La metformina sigue siendo de importancia para tratar estos casos. Se enfatiza que no es nefrotóxica y que su dosificación se ajusta de acuerdo con el nivel de filtración glomerular del paciente. Cuando este valor está por debajo de 30 mL/min/1.73 m2, no se debe utilizar metformina. Otros ajustes en su dosificación son necesarios de acuerdo con la función renal del paciente. La metformina, junto con el uso de estatinas, inhibidores del sistema renina angiotensina y los inhibidores de cotransportadores de sodio/glucosa a nivel renal (SGLT-2) constituyen la primera línea de tratamiento para el paciente con DM 2 y enfermedad crónica renal.
- Se recomienda el uso de los inhibidores de cotransportadores de sodio/glucosa a nivel renal (iSGLT-2) que hayan probado su efectividad en disminuir el progreso de la enfermedad renal, hospitalizaciones por fallo cardiaco congestivo y disminución de eventos cardiovasculares en aquellos pacientes con DM 2 y enfermedad crónica renal.
La seguridad cardiovascular en pacientes con DM 2 y enfermedad crónica renal ha sido establecida por FDA para empaglifozin, canaglifozin y dapaglifozin.
La superioridad para la disminución de eventos cardiovascualres mayores (MACE) en pacientes con DM 2 y enfermedad crónica renal ha sido establecida para empaglifozin y canaglifozin.
También ha sido establecida la superioridad para disminución de hospitalizaciones por fallo cardiaco congestivo para empaglifozin, canglifozin y dapaglifozin. - La utilización de agonistas del receptor de GLP-1 se considera como una segunda línea de tratamiento en los pacientes con DM 2 y enfermedad crónica renal que no lleguen a la meta de control glucémico deseado o que no puedan utilizar los fármacos incluidos en la primera línea de tratamiento. Los agentes a usarse deben ser aquellos que tienen evidencia de beneficio en disminuir el progreso de eventos microvasculares. Los agentes agonistas del receptor de GLP-1 que son homólogos con el GLP humano pueden utilizarse sin necesidad de hacer ajustes por disfunción renal: semaglutide, dulaglutide, albiglutide y liraglutide.
Entre los agonistas de GLP-1 han probado seguridad cardiovascular lixisenatide y exenatide. Ambos agentes tienen recomendaciones específicas y/o contraindicaciones para su uso en DM 2 con enfermedad crónica renal. La superioridad cardiovascular de los agonistas de GLP-1 ha sido demostrada para albiglutide, liragluide, semaglutide y dulaglutide. - El panel también recomienda utilizar antagonistas no esteroidales de receptor de mineralocorticoides con evidencia científica de disminución en el progreso de enfermedad crónica renal, disminución en eventos cardiovasculares y hospitalizaciones por fallo cardiaco congestivo. Estos pacientes deben tener una función glomerular de por lo menos 25 ml/min /1.73 m2, con una razón de albumina/creatinina en orina de por lo menos 30 mg/g de creatinina y niveles de potasio normales. El único agente en este renglón hasta el presente es finerenone. Este agente también puede ser utilizado cuando el paciente es intolerante a los inhibidores de SGLT-2.
Comentario
Con estas opiniones, se busca enfocar el manejo clínico del paciente diabético con enfermedad renal para tener el mejor impacto en el progreso y desarrollo de la enfermedad.
Referencias
- De Boer IH, Khunti K, Sadusky T, Tuttle KR, Neumiller JJ, Rhee CM, Rosas SE, Rossing P, Bakris G. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) , Diabetes Care Oct 03, 2022; dci220027.
- American Diabetes Association, ADA. Standards of Medical Care in Diabetes, 2022.
