Crioterapia en cáncer prostático y renal
HISTOPATOLOGÍA: ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO
enfermedades malignas urológicas más comunes.
Al conocerlas mejor y con un diagnóstico temprano,
se ha logrado desarrollar nuevos tratamientos con
menor morbilidad para el paciente. En ese sentido,
la crioterapia es una alternativa para algunos casos
de estas dos enfermedades malignas.
Cáncer prostático
J. René Frontera, M.D.
Especialista en Urología
(endourología, cirugía
laparoscópica, robótica
y mínimamente invasiva)
Graduado de la UPR, RCM
(1985)
Director Clínico del
Programa de Residentes
Wayne State University,
Michigan
Instituto de Urología en
Michigan
Director de Urología Robótica
del Hospital Henry Ford
Macomb, Clinton
El cáncer de próstata (CAP) es el cáncer más
frecuentemente diagnosticado en hombres en los
Estados Unidos (232 000 casos en 2005) y es la
tercera causa más común de muerte (30 000 casos).
La incidencia es mayor a partir de los 60 años. El
riesgo de desarrollar CAP puede aumentar con la edad,
el historial familiar, una dieta alta en grasa animal, laetnia (más frecuente en afroamericanos), las
inflamaciones como prostatitis crónica y las infecciones
virales. Entre los posibles factores de prevención están:
una dieta baja en índices calóricos y en grasa animal y
rica en antioxidantes como polifenol, vitaminas A, C,
E y D, licopeno y selenio, el uso de aspirina, mantener
de un índice bajo de masa muscular y moderación en el
consumo de alcohol.
Diagnóstico
No existen síntomas específicos de CAP, por lo que
usualmente se presenta en estadío avanzado.
El tacto rectal es la forma tradicional de examinar la
próstata, pero carece de sensitividad y especificidad.
El análisis del PSA (antígeno prostático específico)
ha revolucionado el diagnóstico y manejo de CAP. El
PSA es limitado como criterio único para realizar una
biopsia, pero es valioso si se utiliza dentro del contex
toclínico. El PSA total y libre, PSA asociado, cinética
y razón de cambio del PSA, densidad e imágenes de
ultrasonido han refinado nuestra habilidad para
identificar a quienes realmente necesitan una biopsia.
Se recomienda una evaluación anual de PSA y examen
rectal desde los 50 años; y desde los 40 en pacientes
de alto riesgo, en aquellos con síntomas o en quienes
desean realizar un chequeo temprano.
Para definir el estadío de un tumor, se dispone de
pruebas como sonografía, CT, MRI y medicina nuclear
(bone scan y PET scan).
Tratamiento
SONOGRAMA: CÁNCER DE PRÓSTATA
– Cirugía (prostatectomía radical abierta o
convencional, laparoscópica, robótica o transperineal);
– Radioterapia, administrada de manera externa, de
forma convencional o con el nuevo IMRT (intensidad
modulada) o el Cyberknife, o interna con
braquiterapia, utilizando implantes (permanentes) o
HDR (temporales); y
– Crioterapia dirigida, surge como una modalidad
en la terapia curativa, con una menor morbilidad al
emplear nuevas técnicas computarizadas.
Otro nuevo método, HIFU (ultrasonido enfocado de
alta intensidad), pronto estará disponible como parte
de un estudio nacional de la FDA.
La discusión de todos estos tratamientos
va más allá de esta presentación. Pero
siempre es necesario informar al paciente
de sus posibles efectos adversos, como
impotencia, incontinencia, fístulas urinarias,
estenosis, complicaciones intra y postoperatorias,
dolor crónico, cistitis por radiación,
proctitis y tumores secundarios, recidivas
locales e, incluso, desarrollo de nuevos
tumores.
Cáncer renal
HISTOPATOLO GÍA CÁNCER RENAL
los diagnósticos de cáncer en los Estados Unidos
(30 000 casos al año y 12 000 muertes). La incidencia
es mayor en hombres entre los 50 y 70 años. Factores
de riesgo son: el tabaco, los carcinógenos ambientales y
la exposición a ciertos químicos en el lugar de trabajo,
el historial familiar, el fallo renal crónico, la diálisis,
una dieta alta en calorías, algunas condiciones
congénitas como PCKD, Von Hippel Lindau y la
esclerosis tuberosa, entre otras. Con la mayor
expectativa de vida y al aumentar la utilización de
estudios de imágenes para evaluar condiciones no
relacionadas, se incrementa la incidencia de CAR.
La clásica triada (en tumores avanzados) de
hematuria, dolor de espalda y una masa palpable es
raramente vista hoy. El CAR tiene síntomas no
específicos como pérdida de peso, disminución del
apetito, fiebre, anemia y síndromes paraneoplásicos con
manifestaciones neurológicas o endocrinas.
Hoy, la mayoría de los tumores renales son
encontrados de forma incidental y temprana,
lo que afortunadamente se traduce en tumor
es más pequeños que responden mejor al
tratamiento y que son más propicios a una
terapia menos invasiva.
La terapia de preservación renal está bien establecida
en pacientes seleccionados, con sobrevida similar a
la nefrectomía radical con la ventaja de mantener la
función renal.
Se puede lograr con:
– Cirugía (por enucleación o nefrectomía parcial,
abierta o laparoscópica); o
– Ablación térmica, utilizando congelación
(crioterapia) o altas temperaturas (radiofrecuencia).
La ablación produce menor pérdida de sangre, menor
daño al sistema colector y menor morbilidad
postoperatoria. La crioterapia brinda al cirujano un
mayor control intraoperatorio.
Crioterapia
La crioablación quirúrgica fue utilizada desde fines de
los 1800s en terapia de cáncer combinando sal y hielo
a -10˚C. En los 1900s se utilizó aire líquido a -190˚C y
CO2 sólido a -78˚C. El nitrógeno líquido a -196˚C
se empleó en cáncer de la piel después de la Segunda
Guerra Mundial. Se utilizó el punto de congelación
para tratar cáncer del cerebro, cuello uterino, piel,
riñones, próstata, hígado y contra hiperplasia prostática
benigna (BPH) y enfermedad de Parkinson.
En los 1960s y 1970s, las aplicaciones a ciegas
generaban daño extenso a los tejidos vecinos. En los
1980s y 1990s, se introdujeron nuevas técnicas
utilizando sonografía intraoperatoria y, más tarde,
irrigación uretral, pero persistían los problemas para
controlar el daño inducido por el nitrógeno líquido.
A fines de los 1990s, se inicia el empleo del argón que
permite mayor precisión y control de la zona a
congelar.
Principio
El uso del argón para congelar y el helio
para calentar en combinación con sensores
de temperatura, irrigación uretral, sonografía
en vivo y la planificación computarizada
proveen la seguridad necesaria para lograr
una ablación dirigida con un alto nivel de
precisión.
Al utilizar los efectos biofísicos de congelar tejido, hay
tres mecanismos responsables de la muerte celular:
1. El principal es la lesión vascular y la trombosis que
resultan en una zona de infarto isquémico;
2. El shock mecánico causado por los cristales de hielo a
las membranas celulares; y
3. El trauma creado por la deshidratación intracelular a
causa del aumento en la osmolaridad extracelular.
Entre los -20 y -40˚C ocurre la muerte celular en su
índice máximo. Se ha demostrado que al aplicar dos
ciclos de congelación y un ciclo de deshielo entre
ambos se da una alta probabilidad de muerte celular.
La ventaja de la congelación sobre el calor es que la
matriz extracelular permanece intacta como un
esqueleto que mantiene la estructura del tejido y
permite una respuesta inflamatoria y un proceso de
reestructuración más organizados. También se
mantiene la estructura terciaria de las proteínas, lo que,
en teoría, expone los antígenos tumorales al sistema
inmunológico el cual puede responder mejor,
aumentando la posibilidad de cura.
Crioablación en cáncer de próstata
SONDAS DE CRIOTERAPIA
La crioablación del CAP es ya un procedimien
torutinario. El paciente ideal tiene un tumor pequeño y
de grado bajo o medio. Los tumores de mayor estadío
también pueden ser tratados, pero a mayor riesgo
de recidiva. El paciente es anestesiado y puesto en
posición de litotomía. Se coloca una sonda suprapúbica
(que se mantiene por una a dos semanas). La próstata
se visualiza con sonografía transrectal. Un sistema
computarizado permite la planificación y localización
de las agujas y sensores que se introducen
percutáneamente a través del perineo. Esto toma
usualmente menos de dos horas y el paciente es dado
de alta el mismo día o el siguiente.
Discusión
La crioablación es un procedimiento mínimamente
invasivo con baja morbilidad. Se realiza en una sola
sesión. Son bajas las complicaciones a largo plazo como
incontinencia o fístula prostatorectal, y los
abscesos o estenosis de uretra son raros (menos del 1%).
Cuando la próstata es tratada en su totalidad, el riesgo
de complicaciones es mayor, por lo que se ha
desarrollado el tratamiento limitado o focal. La terapia
focal es una opción en pacientes de bajo riesgo donde
el cáncer es detectado en uno o dos focos pequeños
localizados en un solo lado, y de grado bajo, y en
quienes desean mantener su potencia sexual. Como se
preserva el órgano, el riesgo de recidiva local
permanece, por lo que se requiere que estos pacientes
sepan que podrían necesitar tratarse nuevamente y que
requieren un seguimiento frecuente.
Crioterapia post radiación
En pacientes irradiados, el riesgo de recurrencia local
se estima entre el 20-30%. Como la braquiterapia está
siendo utilizada con más frecuencia en hombres más
jóvenes, se espera que el número de casos que recurren
localmente sea mayor. En estos, la cirugía no suele ser
una opción dada la alta morbilidad y el pobre control
del cáncer después de la radiación. Dar más radiación
no es una alternativa (por su toxicidad y la baja
probabilidad de éxito en un tumor generalmente
resistente a la radioterapia). El uso de crioterapia
de rescate es una opción en pacientes con un tumor
pequeño, localizado y con una expectativa de vida
prolongada, y que buscan una cura en vez de un tratamiento paliativo. La morbilidad del tratamiento es
mayor, pero aceptable en comparación con la cirugía de
rescate.
Crioablación en cáncer renal
Un número significativo de masas renales pequeñas se
pueden eliminar selectivamente logrando, al mismo
tiempo, un buen control funcional y oncológico a largo
plazo. El caso ideal es un tumor único exofítico de
menos de 4 cm. Los tumores de mayor tamaño pueden
ser tratados con múltiples criosondas. Se deberán tener
en cuenta la localización y la relación con el sistema
colector o vascular.
Procedimiento
El paciente es anestesiado para realizar la laparoscopía
y disecar el tumor. Con una biopsia se determina el
tipo histológico. Se utiliza técnica de doble congelado
con deshielo intermedio, empleándose sonografía
intraoperatoria para monitorizar la criolesión. Un
margen de tejido saludable es congelado para asegurar
el tratamiento completo. Al final, se aplican
agentes hemostáticos tópicos para prevenir sangrado.
El paciente es dado de alta usualmente en uno o dos
días. El control para asegurar el éxito del tratamien
tose realiza con CT scan a los 3, 6 y 12 meses. Se pueden
encontrar masas residuales, habiendo casos ocasionales
en que la lesión al inicio aumenta de tamaño por la
inflamación. Por eso, hay que medir con CT el grado
de perfusión; si no se detecta flujo sanguíneo, se
considera el tratamiento exitoso. Data a largo plazo
nos demuestra la efectividad y seguridad de esta
modalidad.
Conclusión
Las técnicas de crioterapia en cáncer prostático y renal
han demostrado ser efectivas y comparables a métodos
convencionales con el beneficio de ser menos invasivas.
Se espera que continúen desarrollándose como una
alternativa de tratamiento inicial y también de rescate
en la recidiva localizada. Ofrecen un enfoque
mínimamente invasivo con una morbilidad aceptable
y excelentes resultados oncológicos a lago plazo en
pacientes seleccionados.
