Cuando menos puede ser más:

Cambiando los paradigmas en el tratamiento del VIH

Iván Meléndez-Rivera, MD, FAAFP, AAHIVM
Médico de Familia,
Asociación de Médicos Tratantes de VIH en Puerto Rico,
Principal Oficial Médico de Centro Ararat, Inc y
Northeast Caribbean AETC
IMelendez@centroararat.org 787.284.5884

Éxitos con terapia antirretroviral

En 1996, se probó la efectividad de la triple terapia antirretroviral para el manejo y control del virus de inmunodeficiencia humano (VIH). Por muchos años, esta triple terapia demostró una alta efectividad –de hasta un 98%– en el tratamiento antirretroviral. En las últimas dos décadas se han modificado las terapias antirretrovirales buscando la simplicidad, pero –sobre todo– una mayor tolerabilidad de nuestros pacientes a los medicamentos.

La infección por VIH es una condición crónica aún sin cura, pero en la que –con el uso continuo del tratamiento antirretroviral– se logra una carga viral no detectable, que previene la trasmisión del virus a otras personas y permite vivir una vida más larga y saludable.

Buscando disminuir la toxicidad

Debido a la necesidad de tomar el tratamiento antirretroviral de por vida, la ciencia ha buscado la forma de limitar la toxicidad debida a la exposición a los fármacos antirretrovirales. Ya a sabiendas de que la triple terapia es efectiva, desde 2010 se comenzaron los estudios para disminuir a 2 la cantidad de medicamentos a utilizar para el manejo crónico del VIH.

A inicios de la década de 1990, la doble terapia no fue exitosa, pero esto se debía a que los dos fármacos utilizados trabajaban en la misma área. Hoy sabemos que para que una doble terapia sea exitosa, cada medicamento tiene que actuar inhibiendo en un sitio distinto la replicación del VIH.

Según el Departamento de Salud Federal, las metas para el tratamiento antirretroviral¹ son:

• Mantener o restaurar la salud de las personas que viven con VIH a través de la supresión sostenida de la replicación del VIH y la recuperación del sistema inmunológico;
• Minimizar o eliminar los efectos adversos a corto y largo plazo de la terapia; y
• Prevenir la transmisión del VIH a otras personas a través de cualquier vía de exposición.

Con el transcurrir del tiempo surge la pregunta de si es necesario utilizar tres drogas durante toda la vida o si existe la posibilidad de utilizar solo 2 fármacos. Es aquí donde surge la pregunta sobre lo que se puede necesitar para probar que dos medicamentos son iguales o mejores que tres fármacos:

• Los dos no deben ser virológicamente inferiores al régimen de tres fármacos;
• Deben evitar la toxicidad cardiovascular, renal y ósea, las que se asocian al tercer medicamento; y
• Deberían demostrar mejoras óseas y renales;
• Deben ser recibidos satisfactoriamente por el paciente.

Estudios de investigación

Las interrogantes se contestan con la evaluación de varios trabajos de investigación realizados. Luego de analizar la carga viral², el recuento de células CD4+³, y la descomposición viral (‘viral decay’)⁴, no se logró demostrar ninguna diferencia significativa de la efectividad entre el uso de combinaciones aprobadas por FDA que favoreciera la utilización de tres medicamentos sobre dos medicamentos.

Consideremos entonces los marcadores virológicos más sensibles:

• “Target not detected” (u objetivo no detectado), que es el objetivo viral por debajo del límite cuantificable. No se encontró diferencia entre un régimen de dos y otro de tres fármacos;⁵
• Frecuencia de salto (“Viral Blips”). En teoría, si un régimen está asociado a más destellos (blips) virales, podría significar que todavía hay mucha perturbación virológica que el agente antiviral no es capaz de suprimir. Pero en los estudios de investigación, el régimen de dos fármacos lo hizo al igual que el régimen de tres fármacos, en términos de predisposición a la ocurrencia y frecuencia de blips virológicos; ⁶ y
• Liberación genital (genital shedding); es importante estar seguros de que el uso de un régimen de dos fármacos –debido a la variabilidad en la penetración de diferentes fármacos en diferentes compartimentos– no resultará en una menor eficacia en el tracto genital y predispondrá a los pacientes a transmitir el virus por las secreciones genitales. Luego de evaluar varias cohortes (estudio ASPIRE, A5353),⁷ no se presentó ninguna diferencia en la liberación o desprendimiento viral del área genital entre los grupos con dos y con tres fármacos.

Luego de evaluar todas las variables en conjunto: eficacia en cargas virales altas, recuento de células CD4+, desintegración viral, desprendimiento genital y marcadores sensibles de supresión virológica, no se presenta ninguna diferencia significativa entre los buenos regímenes de dos drogas y el régimen de tres fármacos.

Además, Marcotullio⁸ en un estudio de satisfacción de pacientes, demostró que los tamaños de píldoras más pequeñas y la opción de menos píldoras al día no eran realmente las necesidades principales de la mayoría de los pacientes. Sus principales prioridades son:

• Reducir los efectos a largo plazo del VIH en el cuerpo; y
• Tener terapias de mayor duración para que puedan utilizar con menos frecuencia obteniendo la misma efectividad.

Todavía existen unas áreas donde hacen falta más datos e información antes de comenzar una terapia con solamente dos medicamentos. Estas son:

• Comienzo rápido de tratamiento;
• Potencial de embarazo; y
• Coinfección con hepatitis B.

Conclusión

La terapia antirretroviral con dos medicamentos ha demostrado no ser inferior a la terapia tradicional de tres medicamentos. También por esto debemos estar muy atentos a lo que nos pueda deparar en el futuro el tratamiento del VIH.

Referencias

1. DHHS ART. October 2018.
2. Orkin. Glasgow 2018. Abstr P021.
3. Cahn. Lancet. 2019;393: P143.
4. Gillman. J Antimicrob Chemo. 2019. https://doi.org/10.1093/jac/dkz190.
5. Underwood. Glasgow 2018. Abstr P311.
6. Wang. Glasgow 2018. Abstr P313.
7. Gianella. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018;79: e112.
8. Marcotullio. EACS 2017. Poster PE25/9. 2. Osterman. CROI 2018. Poster 503.