Cuando un paciente nos dice:

“Doctor, no puedo más..., yo me quiero morir”

Jorge González Barreto, MD
Especialista en Psiquiatría
Práctica privada de Psiquiatría, Manatí, PR
Presidente, Facultad Médica del Hospital Doctors Center de Manatí
Consultor, Manatí Medical Center y Health South Rehabilitation Hospital, Manatí
Tesorero, Capitulo Puerto Rico, Sociedad Americana de Psiquiatría

Su respuesta como clínico podría ser: “Bueno…, me acabas de decir algo muy serio; te quiero ayudar… ¿podemos hablar…?”. El médico tiene que sentirse afortunado de que el paciente esté compartiendo con él este pensamiento, pues le está dando la oportunidad de ayudarlo. Es en este momento cuando el médico puede hacer la diferencia entre la vida o la muerte.

El pensamiento autodestructivo es una realidad común escuchada en nuestra práctica de psiquiatría, tanto en la oficina privada como en los pacientes en un hospital. No hay duda de que tener un pensamiento de esta naturaleza refleja que el paciente está pasando por una situación muy difícil, y si lo comparte es que está dispuesto a ser escuchado.

La evaluación psiquiátrica incluye indagar sobre pensamientos autodestructivos que pudieran llegar hasta el pensamiento suicida o hasta tener un plan estructurado, ciertamente utilizando los criterios diagnósticos del DSM-V^1,2,4.

En este artículo deseamos compartir herramientas para confrontar esta situación, que se puede presentar en todas las especialidades, tanto en el paciente que visita al internista, como al oncólogo, al cirujano y a múltiples otras subespecialidades. Es una situación compleja y que puede parecer abrumadora.

A continuación, compartimos puntos claves a tener en cuenta para ayudar a ese paciente en un momento tan difícil. Debemos indagar sobre áreas estratégicas que nos puedan ayudar a entenderlo, a tener mayor destreza clínica y seguridad al evaluarlo tomando en consideración factores de riesgo, a identificar factores que pudieran proteger al paciente, maneras de preguntar específicamente sobre suicidio, determinar el nivel de riesgo y opciones para disponer del caso apropiadamente poniendo como prioridad la seguridad del paciente y del médico. Lo ideal es tener un ambiente privado para evaluar al paciente y que haya algún familiar cercano para brindar apoyo en el proceso de evaluación. En ningún momento se debería dejar solo a este paciente, hasta ser evaluado por un psiquiatra o estar en un hospital, en cuyo caso necesitaría supervisión cercana de enfermería, esperando la disposición final.

Factores de riesgo³

1. Historial de intentos suicidas previos (que podrían ser intoxicación con medicamentos o narcóticos para dolor⁵) y comportamiento de daño autoinfligido (cortarse muñecas o piernas); -# Historial psiquiátrico previo o tratamiento activo, incluyendo desórdenes de uso de sustancias; -# Síntomas específicos como anhedonia, no esperanzado, pánico, ansiedad, desorden de sueño, alucinaciones de comando (escuchar voces que le digan que se autodestruya); -# Historial de familiares que se hayan suicidado o hayan requerido hospitalizaciones psiquiátricas; -# Factores precipitantes: problemas que causen al paciente humillación, culpabilidad o desesperación, como la pérdida de empleo, problemas económicos, pérdida de una relación o del buen estado de salud (ya sea real o por percepción), dolor crónico, condiciones del sistema nervioso central, problemas familiares, abuso sexual o físico, o aislamiento social; -# Cambios en el tratamiento: comenzó o detuvo un tratamiento psiquiátrico o tuvo una reciente alta de un hospital. Cabe mencionar que el paciente puede sufrir una descompensación durante el ajuste de medicamentos o en la etapa de comienzo y descontinuación de medicamentos psiquiátricos; y -# Acceso a armas de fuego. Es la vía más común usada por varones de 10 a 24 años. En general, la tasa de suicidios por armas de fuego disminuyó en los Estados Unidos, pero aumentó la tasa de suicidios por asfixia.⁶

Factores protectivos

1. Internos: habilidad para enfrentar al estrés, principios religiosos, tolerancia a la frustración; y -# Externos: tener la responsabilidad de cuidar niños, tener mascotas, tener apoyo social y familiar, tener relación positiva terapéutica con médicos.

Preguntas sobre el pensamiento suicida

1. Ideación: ¿Cuándo empezó a sentirse así? ¿Con qué frecuencia? ¿Qué lo precipitó? ¿Duración de ese pensamiento? ¿Ocurre cuando está tranquilo o cuando está enojado?; -# Plan: ¿Cuánto tiempo lo está planificando? ¿Tiene la oportunidad real de actuar sobre esa idea? ¿Ha estado tratando o practicando lo que planifica?; -# Comportamiento: intentos anteriores de autoagredirse; ¿Cuántos intentos no completó?; ¿Lo ha practicado (hacer el lazo para asfixiarse, coger el arma de fuego –legal o ilegal–)?; eventos anteriores de cortaduras auto infligidas; e -# Intención: preguntar específicamente cuál sería el resultado hacia el futuro sobre la acción que piensa realizar, tratar de identificar si siente algún tipo de preocupación sobre los efectos que causaría a los que quedarían vivos y posiblemente utilizar este sentir del paciente como motivación para que pueda seguir luchando y aceptar más ayuda. Tratar de clarificar las razones por las que el paciente quiere morir y las posibles razones de querer vivir.

Nivel de riesgo e intervención

Se debe considerar el juicio clínico y utilizar siempre el ambiente menos restrictivo y de mayor seguridad para el paciente en ese momento.

• Alto: paciente psiquiátrico muy inestable; posiblemente psicótico, con un evento claro causando la recaída e inestabilidad, con ideas suicidas estructuradas y persistentes, luego de un intento suicida. La admisión psiquiátrica se debería recomendar y mantener una vigilancia/supervisión constante;
• Moderada: paciente con múltiples factores de riesgo y pocos factores protectivos, con ideas suicidas, que no tiene un plan o intención. La admisión a un hospital psiquiátrico podría ser necesaria dependiendo de factores de riesgo. Considerar consulta con psiquiatra en sala de emergencia; y
• Leve: paciente con pocos factores de riesgo y con muchos factores protectivos; tiene pensamientos de muerte, sin plan, no tiene intención de realizar esas ideas destructivas. Considerar referirlo a clínica ambulatoria.⁷ Proporcionar fuentes de ayuda para el paciente, como líneas telefónicas de emergencia que el paciente podría utilizar.^9,10

Documentación

Es muy importante documentar la evaluación de riesgo, la intervención realizada, la integración con los familiares, los medicamentos y referidos utilizados, si hay armas de fuego documentar las instrucciones dadas a familiares, la información de quien acepta el caso en consulta y quién va a acompañar al paciente. Si no hay apoyo familiar considerar llamar a una ambulancia o activar orden involuntaria a un hospital según lo aplicable por la ley (en PR, Ley 408), para ser evaluado por un psiquiatra.

Comentario

No hay duda de la complejidad de esta situación clínica. Luego de estructurar los muchos detalles que incluye, se puede simplificar la evaluación y ayudar grandemente al paciente. Por otro lado, además de la satisfacción de poder ayudarlo, la relación terapéutica con él se verá reafirmada. Finalmente, debemos entender que los conceptos presentados no son absolutos, y que estos no eliminan el juicio clínico en el manejo de cada paciente y que cada caso es diferente y único.

Referencias -# APPI. 2013. American Psychiatric Publishing Group. DSM-V. Psychiatryonline.org. -# American Psychiatric Association, www.psych.org. -# Free mobile App; SAMHSA Suicide Safe. -# Instituto Nacional de la Salud Mental. http://www.nimh.nih.gov. -# CDC.gov; Policy Impact: Prescription Painkiller Overdoses. -# CDC, MMWR, March 6, 15. Suicide Trends among Persons aged 10-24 Years – United States, 1994–2012. -# www.suicidepreventionlifeline.org, 1-800-273-TALK (8255). -# SAFE-T, American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behavior. -# www.assmca.gobierno.pr -# Línea Pas, assmca.gobierno.pr. 1-800-981-0023.