Dengue:

Algunos aspectos sobre su clasificación y manejo clínico

En las últimas décadas ha aumentado mucho la incidencia de dengue en el mundo. Según la OMS, más del 40% de la población mundial está en riesgo de contraer el dengue. Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave; hoy en día la enfermedad es endémica en más de 100 países. En Puerto Rico es un problema de salud pública importante que requiere la participación de las autoridades, de la población en general y de la clase médica en particular.

El dengue es una infección causada por un flavivirus y transmitida por mosquito, siendo el Aaedes aegypti el más común. Epidemias de dengue ocurren mundialmente en áreas tropicales y subtropicales. Hay cuatro serotipos de dengue, que se clasifican del uno al cuatro (Denv-1, -2, -3 y -4), todos causan el espectro completo de la enfermedad. Estadísticas de 2012 en Puerto Rico muestran al tipo 1 como el más frecuente –80%–, seguido por el 4 con cerca de 20%. Luego de la infección con un serotipo de virus, la persona desarrolla inmunidad, probablemente por vida, contra ese serotipo. La protección cruzada contra los otros serotipos es de corta duración, en general por solo menos de tres meses. El mosquito Aedes se reproduce en colecciones de agua.

Clasificación

La Organización Mundial de la Salud propuso una nueva clasificación de dengue basada en la severidad de la infección: dengue sin signos de aviso, dengue con signos de aviso y dengue severo. Los síntomas comienzan en general a los 4 a 7 días (pudiendo iniciarse desde los 3 a los 14 días) después de la picadura del mosquito.

Para la nueva clasificación se usan los síntomas de fiebre, nausea, vómitos, erupción en la piel, dolores (de cabeza, retroorbitario, mialgias y artralgias), prueba de torniquete positiva y leucopenia.

Los signos de aviso son dolor severo de abdomen, vómitos persistentes, acumulación de líquido (ascitis, efusión pleural), sangrado por la mucosa, letargo, agitación y hepatomegalia. Estos signos de aviso indican que el paciente está en riesgo de desarrollar dengue severo. El dengue severo se define por tres criterios: la pérdida severa de plasma con hipotensión arterial, la acumulación de líquido con dificultad respiratoria, sangrado severo y compromiso severo de órganos (hígado, sistema nervioso central, corazón y otros órganos).

Aspectos clínicos

Se identifican tres fases clínicas de dengue. La primera fase es la febril con los síntomas arriba mencionados y tiene una duración de dos a siete días. Al final de esta fase la fiebre desaparece. Los pacientes sin signos de aviso mejoran, pero los que tienen los signos de aviso pueden deteriorarse y progresar a la fase crítica con pérdida significativa de plasma por un lapso de 24 a 48 horas de duración. En esta fase se puede observar una elevación en el hematocrito, lo que es importante para guiar el tratamiento de hidratación con soluciones isotónicas (solución salina normal) y en ocasiones coloides (solución con albumina).

La tercera fase es la de recuperación, en la cual por 48 a 72 horas se reabsorbe el líquido extravascular y el estado general y hemodinámico del paciente mejora. En esta fase el hematocrito se estabiliza. Los leucocitos –que suelen disminuir en la fase febril– usualmente suben cuando la fiebre desaparece. Las plaquetas en general disminuyen en número al final de la fase febril y suben después de la elevación de los leucocitos.

El diagnóstico de dengue se confirma con pruebas de laboratorio. En los primeros cinco días de síntomas, cuando hay viremia, se puede detectar el virus en la sangre con la prueba Polymerase Chain Reaction (PCR). Después de cinco días de síntomas, se pueden detectar anticuerpos en la sangre.

Terapia

El tratamiento se orienta a controlar los síntomas, con descanso, medicinas para la fiebre y el dolor y una hidratación adecuada.

| Recomendaciones de la OMS en dengue:

• Indicar descanso e hidratación oral abundante;
• Indicar antipiréticos para controlar fiebre. (Dar especial atención a los niños para evitar convulsiones en fase febril). Alertar a evitar aspirinas y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, pues aumentan riesgo de hemorragia;
• Monitoreo del estado de hidratación en la fase febril. Educar al paciente y sus familiares sobre los signos de deshidratación e indicarles monitoreo urinario;
• Si el paciente no tolera líquidos orales, puede requerir administración endovenosa. Se deben verificar el estado hemodinámico regularmente determinando la frecuencia cardiaca, el pulso, la presión arterial y la eliminación de orina;
• Determinar hematocrito y plaquetas; y
• Monitoreo durante la defervescencia: la etapa crítica de dengue se inicia acá y dura 24 a 48 horas. |

Comentario

Considerando los aspectos diagnósticos, clínicos y las opciones de terapia, se podrá brindar una mejor atención a los afectados por esta enfermedad endémica. Sin embargo, lo principal es trabajar en la prevención del dengue.

Literatura

-# Halstead S.B., Dengue, Vol. 5, Imperial College Press, 2008. -# http://www.cdc.gov/dengue. -# http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/index.html. -# Hanley, K; Weaver, SC. Frontiers in Dengue Virus Research, Caister Academic Press, 2010.