Diabetes mellitus:

Estándares de atención médica dirigen el cuidado de los pacientes con diabetes

Ángel Comulada, MD
Especialista en Endocrinología
Red de Proveedores de MCS

En los Estados Unidos, se diagnostica a una persona con diabetes cada 23 segundos, según la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Ante esta tan alta incidencia, la ADA revisa anualmente sus guías de esta enfermedad –Estándares de Atención Médica en Diabetes–. Estas guías permiten que los profesionales de la salud que brindan servicios a pacientes con diabetes estén a la vanguardia. La diabetes es la tercera causa de muerte en Puerto Rico, por lo que conocer las guías es esencial para facilitar el diagnóstico y optimizar el tratamiento de las personas con diabetes. Además, el documento incluye estrategias para la prevención o el retraso de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades, y proporciona enfoques terapéuticos para reducir las complicaciones, para mitigar el riesgo cardiovascular y renal y para mejorar la salud de los pacientes.

Así, este año la ADA revisó casi todas las secciones bajo los Estándares de Cuidado:

– Cernimiento* (screening o cribado): la edad para el examen preventivo para diagnosticar prediabetes y diabetes tipo 2 en pacientes sin factores de riesgo bajó de 45 a 35 años.

– Diagnóstico, prevención, evaluación y manejo de comorbilidades. Para pacientes con comorbilidades o a riesgo de complicaciones, aunque la metformina ha sido la primera opción de tratamiento para el manejo de esta enfermedad, las nuevas guías recomiendan el uso de antagonistas del receptor GLP-1 o inhibidores SGLT2 (o nonsteroidal mineralocorticoidreceptor antagonist-finerenone, cuando los SGLT2 no son bien tolerados) en conjunto con metformina o en su sustitución. Esta es la recomendación para pacientes con riesgo de arterosclerosis, fallo cardiaco o enfermedad crónica del riñón, para ayudarlos a reducir los eventos cardiovasculares y evitar el progreso de la enfermedad. Las pasadas guías recomendaban utilizar el inhibidor SGLT-2 o el antagonista del receptor GLP-1 para enfermedad del corazón o del riñón, pero ahora se recomienda una combinación de ambas para reducir estos riesgos aún más.
o Este año se incluyen recomendaciones para el manejo de pacientes con condiciones como enfermedad del hígado graso no alcohólica (NAFLD) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH).
o Respecto a la retinopatía diabética, las guías indican que las inyecciones intraoculares son la alternativa al tratamiento de láser y reducen el riesgo de perder la visión. También estas inyecciones se añaden como recomendación para pacientes con edema macular diabético.
o Se establece que los niveles bajos de azúcar son un asunto de urgencia, que es importante evaluar el riesgo del paciente de sufrir de hipoglucemia, educarlo sobre esto y hacer ajustes a su tratamiento.

– Educación al paciente por parte de los médicos, con un enfoque individualizado que le permita tener calidad de vida y mejorar su actividad física, peso y alimentación, así como orientarlo sobre las nuevas tecnologías.

– Vacunación. Debido a que la diabetes y la obesidad son factores de riesgo para COVID-19, las guías incluyen recomendaciones de vacunación contra este virus y contra la influenza en pacientes con diabetes y con enfermedad cardiovascular.

– Control de peso. Las guías han añadido evidencia de la importancia de atender el problema de obesidad y recomienda establecer un plan para perder peso que incluya recomendaciones de lo que debe comer y en qué cantidades para lograr bajar un 7% de su peso inicial, y aumentar actividad física al menos a 150 minutos por semana. También se añadió evidencia de los nuevos medicamentos para bajar de peso aprobados por la FDA y recomendaciones relacionadas con las causas y el tratamiento de hipoglucemia luego de una cirugía bariátrica.

– Niños y adolescentes. Esta sección incluye ahora tablas con recomendaciones de cernimiento y tratamiento de complicaciones y condiciones relacionadas en esta población para diabetes tipo 1 y tipo 2. De igual forma, se incluye la importancia de los cuidadores en su rol de apoyo para que no ocurra una transferencia prematura al autocuidado de su condición a tan temprana edad. Se le da, además, mayor importancia a las condiciones cardiovasculares incluyendo más información del tiempo de cernimiento y de tratamiento. Las guías también añaden recomendaciones para el uso del sistema de monitoreo continuo de glucosa (CGM) en jóvenes con diabetes tipo 2 que usan múltiples inyecciones diariamente o infusión continua de insulina subcutánea.

– Embarazadas. Una nueva recomendación con evidencia de la telemedicina en mujeres con diabetes gestacional fue incluida, así como una de actividad física. En el caso de mujeres que planifican quedar embarazadas, se recomienda un examen de azúcar en ayunas, especialmente si tienen factores de riesgo.

– Tecnología como aliada de la salud del paciente de diabetes. La sección 7 de estas guías recoge aquellos avances tecnológicos que apoyan al paciente en su diario vivir, sobre todo para el monitoreo de su glucosa. Precisamente, el sistema de monitoreo continuo de glucosa (CGM) es uno de los equipos que ayuda al paciente a estar al tanto de sus niveles de azúcar las 24 horas del día. El pasado año se recomendaba un CGM para personas que usaran insulina de acción rápida (como Novolog®, Humalog® y Fiasp®, entre otras). Ahora, se añaden los que usan insulina de acción prolongada (basal) y menores con diabetes tipo 1 y 2 que usan insulina de acción rápida.

Los pacientes pueden tomar decisiones informadas sobre su alimentación y su actividad física al ver continuamente –y de manera más fácil que con el tradicional glucómetro– cómo sus niveles de azúcar en sangre se comportan a través del día. Los pacientes con vidas activas y que trabajan, que son propensos a descuidarse y a pasar periodos prolongados sin comer o que no comen lo adecuado se benefician de tener un CGM que les avisa si su azúcar se descontrola.

Estas lecturas permanecen grabadas para beneficio del paciente y permiten que el médico pueda analizar los datos de los valores de glucosa, ver tendencias, y evaluar los rangos cuando se ingieren alimentos y durante la actividad física. La evidencia ha demostrado que los pacientes con un CGM tienen un rol más activo en su tratamiento y un mejor control de su alimentación y de sus medicamentos. Este dispositivo mejora su calidad de vida y les ayuda a tomar a tiempo medidas para evitar que su salud se afecte o que tengan que llegar al hospital.

Comentario

Los estándares de atención médica de la diabetes evidencian los beneficios del uso de la tecnología como aliada en el manejo de esta condición, pero también destacan la importancia de que los pacientes y sus cuidadores reciban la educación y el adiestramiento adecuados, y de que sean evaluados en sus destrezas para manejar estos dispositivos, entendiendo sus datos y usándolos para fomentar el autocuidado para de esa manera poder manejar adecuadamente su condición.

Referencias

• https://diabetes.org/?ada_source=WWP211001LW001M001CC&ada_sub_source=google&utm_source=google&utm_medium=search&utm_campaign=awareness-campaign&utm_term=one-time&utm_content =ad&autologin=true&s_src=AAP181101LXXXXM001CC%E2%80%9D&gclid=CjwKCAjwvsqZBhAlEiwAqAHElW6gER-oTFd0uSSEFq-Jw3LHIeO 1oEI3nI3tZOZ6oGS_kZA3v1AfnxoCKn8QAvD_BwE&gclsrc=aw.ds
• https://www.niddk.nih.gov/health-ininformation/diabetes/overview/managing-diabetes/continuous-glucose-monitoring
• https://www.diabeteseducator.org/docs/default-source/living-with-diabetes/guides/pocket_cgm_guide_spanish.pdf?sfvrsn=2#: :text=Un%20sistema%20de%20monitoreo%20continuo,de%20glucosa%20en%20la%20sangre.
• https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/diabetes-discoveries-practice/ada-2022-standards-of-medical-care-in-diabetes-update
• https://dtc.ucsf.edu/es/tipos-de-diabetes/diabetes-tipo-2/tratamiento-de-la-diabetes-tipo-2/medicamentos-y-terapias-2/prescripcion-de-insulina-para-diabetes-tipo-2/tipos-de-insulina/
• https://redgedaps.blogspot.com/2021/12/los-standards-of-medical-care-in.html
• https://diatribe.org/your-guide-2022-changes-ada-standards-care

* Si bien la palabra cernimiento aún no es reconocida por el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, es un neologismo muy razonable, ampliamente utilizado en Puerto Rico y en otros lugares de Latinoamérica (se usan también: cribado, tamizaje, despistaje, escrutinio, rastreo o screening en inglés).