Diabetes mellitus tipo 2:

¿Qué hacer si la metformina no es suficiente?

Francis P. Baco, MD, FACP, FACE
Profesor Asistente, Escuela de Medicina UPR
Profesor Asociado, Escuela de Medicina, UCC

Diabetes mellitus en Puerto Rico

La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) es común en Puerto Rico. El Centro de Control de Enfermedades y Prevención (CDC) estima que el 13.7% de los adultos en Puerto Rico tiene diabetes.¹ Esto significa que uno de cada 7 adultos está afectado. La tasa media de incidencia de diabetes en los Estados Unidos es de 9.5%, por lo que Puerto Rico es el territorio de los Estados Unidos con la tasa más alta de esta enfermedad.¹

Tratamiento: comenzar con educación y cambios en los estilos de vida

Cerca de la mitad de nuestra dieta debe estar compuesta por hidratos de carbonos o carbohidratos (CHO). El plan nutricional inicial recomendado para los pacientes con diabetes consiste en mantener la ingesta de CHO entre 40% y 50%, que estos CHO sean complejos, que tengan valor nutricional y que se distribuyan durante el día. La actividad física sigue siendo crucial en la prevención y en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Se recomiendan por lo menos 60 minutos de ejercicios aeróbicos al menos 3 veces por semana, de ser posible. La educación es crítica para poder entender mejor lo que se debe comer, lo ejercicios a realizar, la manera de monitorear en forma correcta la glucosa en sangre, lo que se debe hacer cuando la glucosa sube o baja o cómo proceder cuando se está con vómitos, diarreas y otros.²

Metformina: primera opción en DM 2

La metformina viene siendo la primera opción de tratamiento farmacológico para la diabetes mellitus tipo 2 cuando la filtración glomerular (eGFR) es de 45ml/min o más. Este fármaco se recomienda al momento del diagnóstico cuando se empiezan la educación y los cambios en los estilos de vida. En muchas ocasiones los cambios de los estilos de vida y la metformina no son suficientes para llevar los niveles de glucosa a los valores determinados durante la toma de decisiones compartida con el paciente. En esos casos, tenemos que añadir otros medicamentos. Hasta hace poco, la adición del segundo agente estaba basada en la opinión de los expertos sin evidencia científica sólida al respecto. Sin embargo, los estudios de seguridad cardiovascular nos han provisto de evidencia médica para poder favorecer el uso de algunos productos sobre otros en algunas situaciones.

Insulina: opción para la glucosa muy alta

Si la glucosa está por encima de 300mg/dL, si la hemoglobina glucosilada (A1c) está en 10% o más o si el paciente tiene polidipsia, poliuria o pierde peso en forma involuntaria, se debe empezar insulina inmediatamente.^3,4 Esto no quiere decir que se deba utilizar la insulina para siempre. Cuando baja la glucosa, el páncreas secreta más insulina y esta puede funcionar mejor. Por lo tanto, en algunos pacientes en que mejora la glucosa en sangre y baja la A1c, se puede considerar la posibilidad de cambiar a otros agentes que no sean insulina. La respuesta terapéutica del paciente es la que va a ayudar a definir esta decisión. Esto usualmente ocurre en pacientes con diabetes por menos de 10 años y cuando se logra un buen control glucémico con una o dos dosis bajas de insulina.

Diabetes y fallo cardiaco congestivo o enfermedad renal: si la metformina no es suficiente, añadir inhibidores de SGLT-2

En los pacientes con DM 2 que tienen fallo cardiaco congestivo o insuficiencia renal pero con eGFR de 45 60 ml/min o mayor y que no han llegado a su meta con los cambios de estilo de vida y la metformina, se recomienda añadir un inhibidor de transportadores renales de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT-2). Los 4 agentes en el mercado en la actualidad son canagliflozin (Invokana^TM), dapagliflozin (Farxiga^TM), empagliflozin (Jardiance^TM) y ertugliflozin (Steglaro^TM). Este último todavía no ha presentado los estudios de seguridad cardiovascular. Los primeros 3 han demostrado una disminución entre un 27% y un 35% en las hospitalizaciones por fallo congestivo.^5,6,7 Estos agentes se asocian al inicio con una disminución pequeña y reversible de la eGFR. Sin embargo, luego de aproximadamente un año, los estudios demuestran una disminución en la progresión de la nefropatía. Se entiende que esto es por la relación túbulo-glomerular que disminuye la hiperfiltración, protegiendo el riñón.

Diabetes y enfermedad aterosclerótica clínica: cuando la metformina no es suficiente añadir agonistas de GLP-1 o inhibidores de SGLT-2

En estos casos se puede recurrir a varias opciones de fármacos.⁸ Hoy en día, los agonistas de GLP-1 en el mercado de los Estados Unidos son dulaglutide (Trulicity^TM), exenatide (Bydureon^TM/Byetta^TM), liraglutide (Victoza^TM) y semaglutide (Ozempic^TM). De estos se han publicado resultados de eventos cardiovasculares para exenatide en su preparación de uso semanal (Byetta^TM), liraglutide y semaglutide. En estos estudios cuando se combinan los eventos de muerte cardiovascular, infartos de miocardio o de cerebro no letales, el liraglutide y el semaglutide demostraron bajar significativamente la incidencia de estos eventos combinados.^9,10 Al analizarlos individualmente, liraglutide fue el único de los agonistas de GLP-1 que ha demostrado disminuir las muertes cardiovasculares en forma separada.

Con los inhibidores de SGLT-2 canagliflozin, dapagliflozin y empagliflozin también bajaron en forma significativa los eventos combinados de muertes cardiovasculares, infartos de miocardio/cerebrales no letales, pero empagliflozin es el único inhibidor de SGLT-2 que ha demostrado disminuir las muertes cardiovasculares en forma separada.^5,6,7

Diabetes sin enfermedad aterosclerótica clínica ni fallo cardiaco ni enfermedad renal: opciones cuando la metformina no es suficiente

En estos pacientes se pueden usar los agonistas de GLP-1, los inhibidores de DPP-4, los inhibidores de SGLT-2, la insulina, las sulfonilureas o las tiazolidinedionas. Cuando usamos estos agentes debemos recordar que:

• Las sulfonilureas y la insulina pueden inducir hipoglucemia y aumento de peso; y
• Las tiazolidinedionas se asocian con retención de líquido, fallo congestivo y fracturas óseas en las mujeres postmenopáusicas.

Comentario

Esto quiere decir que, si luego de educar al paciente sobre la diabetes mellitus y sobre el plan nutricional a seguir y de utilizar metformina, cuando a pesar de esto no se logra el control glucémico establecido, la presencia de enfermedad aterosclerótica clínica, de fallo congestivo o de enfermedad renal nos lleva a favorecer la utilización de los agonistas de GLP-1 y/o de los inhibidores de SGLT 2.

Referencias

1. [En línea; citado 21 de marzo de 2019] https://gis.cdc.gov/grasp/diabetes/DiabetesAtlas.html.
2. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. American Diabetes Association. 2019, Diabetes Care, Vol. 42(Supplement 1), pp: S46-S60.
3. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. American Diabetes Association. 2019, Vol. 42(Supplement 1), pp: S90-S102.
4. Consensus Statement by the AACE And ACE on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2019 Executive Summary. Garber A et al. 2019, Endocrine Practice, Vol. 25, pp: 69-100.
5. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. Neal, B, Perkovic, V y Mahaffey, KW, et al. 2017, N Engl J Med 2017, Vol. 377, pp: 644-657.
6. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al. 2019, N Engl J Med, Vol. 380, pp: 347-357.
7. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. 2015, N Engl J Med, Vol. 373, pp: 2117-2128.
8. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. American Diabetes Association. 2019, Diabetes Care, Vol. 42(Supplement 1), pp: S103-S123.
9. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. Marso SP et al. 2016, N Engl J Med, Vol. 375, pp: 311-322.
10. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. Marso SP et al. 2016, N Engl J Med, Vol. 375, pp: 1834-1844.