Diabetes y obesidad:

prevenibles y tratables

La diabetes tipo 2 y la obesidad son de las enfermedades más prevalentes en nuestra población. La evidencia demuestra que ambas pueden ser prevenibles y tratables. La base del tratamiento debe ser la educación y la modificación de estilos de vida. Ambas deben de ser tratadas desde un enfoque salubrista, promoviendo la prevención primaria, secundaria y terciaria.

Ángel L Comulada-Rivera, MD, FACE
Endocrinólogo
Director Médico, Programa “Salud a tu Alcance”
del Municipio de Bayamón
Presidente, Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología

La diabetes mellitus y la obesidad son 2 de las enfermedades crónicas más prevalentes en Puerto Rico. En 2015 la prevalencia de diabetes en Puerto Rico era de un 17%, y la prevalencia de sobrepeso y obesidad alcanzaba al 66,1% de la población.

De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la diabetes mellitus se diagnostica cuando en 2 ocasiones diferentes los valores muestran:

• Glucosa en ayunas de 126 mg/dl o más;
• El valor de la glucosa a las 2 horas después de la tolerancia de glucosa con 75 mg de glucosa anhídrida (glucola) es de 200 md/dl o más; y/o
• La hemoglobina glucosilada (A1c) es de 6,5% o más (Figura 1). Por otro lado, un peso es adecuado cuando el índice de masa corporal (IMC o BMI) está entre 18,5 y 24,9. Bajo peso se considera si el IMC es menor de 18,5. Un IMC entre 25 y 29,9 se considera sobrepeso y sobre 30,0 se considera obesidad (ver Figura 2). Fig. 1

Prevención de diabetes y obesidad

La evidencia demuestra que la diabetes y la obesidad son altamente prevenibles. El estudio Finnish Diabetes Prevention demostró que, al cabo de 4 años, la intervención para reducir de peso con disminución en la ingesta de grasa, aumento en el consumo de fibra y aumento en la actividad física, resultó en una incidencia acumulada de diabetes diagnosticada por la tolerancia oral de glucosa del 11% en el grupo de intervención versus el 23% en el grupo control. De igual forma, el Diabetes Prevention Program demostró que una intervención intensa para reducir y mantener un 7% del peso inicial con un plan de alimentación bajo en grasa y en calorías y 150 minutos de ejercicios a la semana versus terapia con metformina versus placebo fue superior en la reducción de peso y en la incidencia de diabetes.

Fig. 2

Sabemos que la diabetes tipo 2 es la presentación más común de diabetes. En la mayoría de los casos se acompaña de sobrepeso u obesidad. Además, aumenta el riesgo de cáncer, de síndrome metabólico y de enfermedades cardiovasculares. Siendo cáncer, enfermedades cardiovasculares y diabetes las primeras tres causas de muerte en Puerto Rico, sería prudente, dentro de las medidas de salud preventiva, enfocarnos en la prevención y manejo adecuado de la obesidad y la diabetes. Esto, a su vez, debería ayudar a prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Plan de alimentación saludable

Promover un plan de alimentación saludable es la base del tratamiento, tanto para la prevención y manejo del sobrepeso y obesidad, así como de la diabetes. Sin embargo, diferentes estudios epidemiológicos reportan que la minoría de la población cumple con lo que se reconoce como una alimentación saludable, que debería incluir al menos 5 servicios de frutas/o vegetales al día y menos del 30% de las calorías provenientes de la grasa.

Uno de los métodos más sencillos para promover un plan de la implementación saludable lo introdujo la política pública de la ex Primera Dama de los Estados Unidos de Norteamérica, la señora Michelle Obama (“El método del plato”, Figura 4). Contrariamente a la pirámide alimenticia, este método nos permite de una forma simple identificar los principales grupos de alimentos, en las porciones adecuadas para mantener un plan de alimentación saludable. Fig. 3

Cuando un plan de alimentación saludable, un aumento en la en actividad física y otras modificaciones en los estilos de vida –como no fumar y limitar el consumo de alcohol– no son suficientes, tenemos que intervenir con el uso de medicamentos.

Uso de medicamentos

Diferentes organizaciones médicas y profesionales tienen algoritmos y/o guías de manejo clínico para obesidad y diabetes. Muchas de las recomendaciones para el uso de medicamentos en el manejo de la obesidad se enfocan en la prevención secundaria y terciaria con el propósito de evitar y/o disminuir las complicaciones crónicas asociadas a la obesidad. La Agencia para el Control de Alimentos y Fármacos (FDA), reconoce 6 diferentes medicamentos para el tratamiento de la obesidad (Figura 4). La selección de los medicamentos aprobados para el tratamiento de la obesidad va a depender de las características del paciente, enfermedades y/o factores de riesgo preexistentes y la accesibilidad al tratamiento.

Fig. 4

En el caso de la diabetes, el concepto es el mismo. Sin embargo, no debemos perder de vista que la condición de la diabetes, cuando está descontrolada, es un estado catabólico en el que los pacientes no están utilizando adecuadamente las calorías ingeridas. Por lo tanto, el hecho de controlar la diabetes causa un cambio del catabolismo al anabolismo, lo cual puede implicar un aumento de peso.

Las últimas 2 décadas han revolucionado las alternativas de medicamentos para el manejo de la diabetes al punto que algunos de los medicamentos no solo promueven el control metabólico, sino que pueden ser neutrales al aumento de peso o inclusive ayudar a reducir el peso inicial.

En la actualidad, tenemos 12 clases terapéuticas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (Figura 5). De igual forma que en la selección del tratamiento para la obesidad, la selección de los medicamentos para el manejo de la diabetes debe ser individualizada. En aquellos pacientes con diabetes tipo 2 que presentan evidencia de catabolismo con polifagia, polidipsia, poliuria, pérdida de peso, cansancio, entre otros, la utilización de insulina será necesaria para estabilizar el metabolismo y evitar complicaciones que pueden llevar a la hospitalización: cetoacidosis diabética y/o coma hiperosmolar diabético. Una vez que el control metabólico mejora, se puede considerar reevaluar el tratamiento para incorporar medicinas que pueden ayudar al control del peso.

Fig. 5

Cirugía bariátrica

Una de las alternativas, tanto para el tratamiento de la obesidad como para la prevención y manejo de la diabetes, podría ser la cirugía bariátrica.

En las más recientes recomendaciones de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología, (AACE/ACE), las indicaciones para cirugía bariátrica son las mismas establecidas en sus guías del 2013: pacientes con un IMC > 40 kg/m² sin otras condiciones comorbidas y cuyo riesgo del procedimiento es bajo son elegibles para uno de los diferentes procedimientos de cirugía bariátrica. Pacientes con un IMC > 35 kg/m² y uno o más comorbilidades asociadas a la obesidad también pudieran ser candidatos para cirugía bariátrica.

Importancia de un equipo multidisciplinario

La prevención y/o el tratamiento para el sobrepeso/obesidad y para la diabetes deberían incluir un equipo multidisciplinario que incorpore también a los profesionales de la salud que intervendrán con el paciente (Figura 6).

Fig. 6

La prevención y el manejo de diabetes y obesidad es un proceso complejo que incluye a diferentes profesionales de la salud. Para tener éxito, lo ideal es que el equipo multidisciplinario trabaje de manera conjunta con el fin de cubrir las necesidades individuales de cada paciente.

Resumen

En resumen, la prevención y el manejo de la diabetes y la obesidad es un proceso complejo, que requiere de un equipo de múltiples profesionales de la salud y cuyo resultado depende de la individualización de la terapia y el trabajo interdisciplinario. Ambas condiciones deben ser tratadas desde un enfoque salubrista promoviendo la prevención primaria, secundaria y terciaria, dependiendo de cada paciente.

La base del tratamiento debe ser la educación y modificación de estilos de vida enfocados en una alimentación saludable y un aumento en la actividad física.

Cuando el beneficio es mayor que el riesgo, la utilización de las diferentes terapias farmacológicas y/o quirúrgicas nos ayudan a lograr el objetivo, sin olvidar que una persona que ha logrado prevenir/controlar la diabetes y/o la obesidad necesita seguimiento por el resto de su vida.

Referencias -# https://nccd.cdc.gov/BRFSSPrevalence. -# Clinical Practice Guidelines for Healthy Eating, Endocr Pract. 2013;19(Suppl 3). -# http;//www.who.int -# Pharmacological management of Obesity. Apovian C. et al; JCEM 2015; 100:342-362. -# Diabetes care 2017; 40 (Suppl. 1); S1-S2. -# http;//www.aace.com/publications/guidelines -# AACE/ACE Obesity CPG, Endocr Pract; 2016, 22 (suppl 3).