Suplemento Reumatología

Diagnóstico de artritis reumatoide:

Importancia de las pruebas de imágenes

Amarilis J. Pérez De Jesús, MD
Reumatóloga

Resumen

Para el manejo de la artritis reumatoide (AR), es importante lograr un diagnóstico temprano ya que de esa manera se podrá evitar un daño permanente a las articulaciones. Con algunas pruebas de imágenes podremos hacer un diagnóstico temprano y así dar tratamientos más precisos y agresivos. También podremos dar seguimiento a los casos y medir la respuesta clínica a los tratamientos (sea a los agentes modificadores de la artritis reumatoide o a los nuevos agentes biológicos). Disponemos, además, de la radiografía convencional, de varias herramientas radiográficas como el ultrasonido musculoesquelético o la resonancia magnética, que ayudan a identificar la enfermedad activa mucho antes de que se observen cambios en las radiografías convencionales. Estas técnicas son más específicas y sensibles y dan la oportunidad de implementar terapias en etapas más tempranas de la enfermedad.

Palabras claves: artritis reumatoide, resonancia magnética, ultrasonido musculoesquelético, tomografía computarizada, radiografía convencional

La artritis reumatoide (AR) es la más común de las artritis inflamatorias. Tiene un alto grado de morbilidad y se relaciona con un incremento en la mortalidad por sus complicaciones. Es una artritis inflamatoria simétrica que suele afectar las articulaciones de manos y pies. Su diagnóstico en sus estadios iniciales puede ser difícil.

El Colegio Americano de Reumatólogos (ACR) y la Liga Europea contra del Reumatismo (EULAR) han establecido criterios –cuadro clínico, laboratorio y hallazgos radiográficos– que son de ayuda para diagnosticar la AR; pero es frecuente que algunos pacientes no reúnan los criterios de diagnóstico en un mismo momento. Esto puede retrasar el diagnóstico y ser crítico, ya que ya que los reumatólogos hablamos de una “ventana” de diagnóstico y tratamiento de 3 meses para evitar daño estructural permanente.

En ese sentido, las imágenes radiológicas adquieren un rol importante para el diagnóstico temprano.
Nuestra meta es establecer un tratamiento agresivo y efectivo lo más temprano posible para mantener una adecuada capacidad funcional con calidad de vida.

A nivel de imágenes radiográficas para AR, hemos tenido en las últimas décadas una transición importante de radiografías a ultrasonografía musculoesquelética y a resonancia magnética articular. Así, estas ayudan a diagnosticar la AR y a definir la modalidad terapéutica más efectiva.

Estudios de imágenes

-­ Radiografías convencionales
Es el método clásico de imágenes para la evaluación de pacientes con AR, debiendo todo paciente tener radiografías basales. Es una prueba simple, no invasiva, poco costosa y de buena disponibilidad.
Las erosiones no suelen ser específicas de AR, ya que puede haber otros tipos de artritis erosivas (incluyendo osteoartritis erosiva). Además de erosiones, debemos buscar osteopenia periarticular y desviaciones ulnares, entre otras. Sin embargo, estos hallazgos no son indicadores de AR en estadio temprano y, más bien, pueden indicar una enfermedad ya establecida. Esta evaluación es importante para definir si la AR está en estadio temprano o si es crónica.

-­ Gammagrafía ósea (bone scan):
Es un estudio con isótopos radiactivos que ayuda a detectar condiciones que producen alta actividad metabólica, como los procesos inflamatorios. Es una prueba poco específica, pero muy sensible, que suele dar evidencia particular de un proceso inflamatorio articular, ya sea focal o poliarticular.

– Sonografía musculoesquelética:
Esta prueba es de gran utilidad en el diagnóstico y manejo de los pacientes con AR. Es sencilla, no invasiva, económica y sin exposición a radiación.⁶ Nos da una buena evaluación de los tejidos blandos periarticulares, detecta engrosamiento sinovial, presencia de sinovia, fluido intraarticular, entesitis y erosiones. El doppler nos ayuda a establecer el grado de actividad de la enfermedad y a diferenciar entre inflamación activa y tejido inflamatorio no activo.¹ Ayuda a detectar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, en particular la respuesta a los agentes modificadores de enfermedad. Sin embargo, no permite cuantificar la actividad inflamatoria.¹ Algunos reumatólogos disponen de la sonografía en sus oficinas, lo que les permite hacer una evaluación inmediata de las articulaciones o detectar efusiones y dirigir procedimientos (como artrocentesis). Algunas limitaciones son que no ayuda a detectar cambios articulares profundos y que la evaluación es poco reproducible ya que depende de la destreza del examinador. Por eso, lo ideal es que el mismo examinador especializado haga las evaluaciones de seguimiento en un mismo paciente.

Además de su utilidad para encontrar efusiones y engrosamiento de tejido blando y sinovial, la sonografía es más efectiva que la radiografía simple para identificar erosiones. Es importante recalcar que las erosiones son indicadoras de daño articular permanente. Con el doppler podemos identificar hipervascularidad, que es el indicio de la enfermedad activa.

– Tomografía computarizada:
La CT posee un rol en especial en la evaluación del compromiso de la columna cervical en AR, sobre todo para evaluar subluxaciones atlantoaxiales.⁵ Sus desventajas son la exposición a radiación ionizante y su limitada utilidad para evaluar el tejido blando.

– Resonancia magnética:
Esta es la más sensible de las técnicas radiológicas disponibles. Permite identificar erosiones hasta 3 años antes que las radiografías simples. Ayuda en el diagnóstico temprano y a determinar una respuesta a fármacos, en particular a los agentes modificadores de la enfermedad y a los medicamentos biológicos modificadores de enfermedad (bDMARDS).

Es útil para establecer el pronóstico del paciente: un paciente que no tiene erosiones en MRI es muy probable que no las desarrolle en los próximos 2 años. El estudio CIMESTRA demostró que la detección de edema en MRI en la evaluación inicial de un paciente con AR es un predictor de progresión radiográfica a erosión ósea en un periodo de 2 años.⁷ Una desventaja es el alto costo de este estudio. Para reducir costos, se está trabajando en evaluar el puño de la mano dominante y, hasta el momento, esta técnica parece ofrecer un alto grado de sensibilidad y de especificidad para detectar cambios en un estadio temprano de artritis reumatoide. Otra técnica que se ha utilizado es la técnica de manos rezando (praying hands) y su resultado se compara con las técnicas tradicionales para detección temprana de erosiones e inflamación, siendo este estudio menos costoso.

Con MRI podemos identificar en estadios tempranos de AR sinovitis, edema de médula (bone marrow edema) –que es precursor de las erosiones– y también erosiones y tenosinovitis, en particular en los extensores del aspecto volar de la mano.⁵ Algo muy importante es que con MRI podemos ver cambios y mejorías en el proceso inflamatorio una vez el paciente es puesto en tratamientos para su condición.

Nuevas modalidades diagnosticas

Existen varias nuevas modalidades para identificar procesos inflamatorios, como las técnicas de imagen óptica Near infra red imaging y la termografía; ambas se basan en detectar los cambios en temperatura en la piel como consecuencia del proceso inflamatorio. También se desarrollan sondas exploratorias para identificar cambios bioquímicos y enzimáticos en las articulaciones inflamadas.⁵

Las imágenes de PET y SPECT podrían tener utilidad en el diagnóstico temprano de AR. Sin embargo, estos resultarían en estudios muy costosos y de limitada disponibilidad para nuestra población.

Las imágenes de SPECT/CT con el anticuerpo FAP (fibrobalst activation protein) marcado con isótopos radiactivos dejan ver las articulaciones artríticas con alta resolución. En los estudios que se hacen en modelos en ratas, se ve que la acumulación del marcador correlaciona con la severidad de la inflamación.⁵

Comentario

En la actualidad para el diagnóstico y evaluación de la artritis reumatoide disponemos de distintas técnicas de estudios por imágenes. El conocer sus alcances y limitaciones nos permite precisar mejor nuestra evaluación clínica y poder tomar las mejores decisiones terapéuticas para ayudar de una manera más efectiva a los pacientes afectados.

Referencias

1. Henríquez de Mota, Magalhass, et al. Imaging Diagnosis of early rheumatoid arthritis. Rev Bras Reumat. 2012 (9); vol 52, no 52.
2. McQueen FM. Imaging in early Rheumatoid Arthritis. Best practice Res Clin Rheumatol. 2013(8); 27 (4);499-522.
3. Ian Y Y tsou. Chew Felix; Rheumatoid Arthritis: Hand imaging. Medscape; mar 28 2019.
4. Van der Heijde et al: Radiographic Imaging: the gold standard for assestment of disease progression in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2000;39 (suppl.1):9-16.
5. Laverman P, tessa Van Der Geest, et al; InmunoPet and Inmuno Spect of Rheumatoid Arthritis with Radiolabeled and antifibroblast Activation Protein Antibody Correlates with Severity of Arthritis. J Nucl Med. 2015; Vol 56; 5 (778-783).
6. Ostergaarm, et al. Imaging in Rheumatoid arthritis- status and recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed tomography, and conventional x-rays. Best pract Res Clin Rheumatol 2008;22(6):1019-44.
7. Hetland ML, et al: CIMESTRA study group. MRI bone oedema is the strongest predictor of subsequent radiographic progression in early rheumatoid arthritis. Results from a two-year randomized controlled trial. ANN Rheum Dis 2009;68(3): 384-90.
8. Gutierrez M, et al. Is ankle involvement underestimated in rheumatoid arthritis? Clin Rheumatol. 2016 (epub).
9. Li X, et al. Diffusion-weighted MR imaging for assessing synovitis wrist and hand in patients with rheumatoid arthritis, A feasibility study. Magn Reson Imaging. 2014; 32(4): 350-353.
10. Wells AF, Haddad RH. Emerging role of ultrasonography in rheumatoid arthritis. Ultrasound Med Biol 2011;37(*): 1173-84
11. Kubota K, Ito K, Morooka M, Mitsumoto T, Kurihara K,Yamashita H, et al. Whole -body FDG-PET/CT on rheumatoid arthritis of large joints. Ann Nucl Med 2009;23(9):783-91.
12. Suter LG, Fraenkel L, et al. Role of MRI in diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res, 2011; 63(5): 675-88.