Disfunción eréctil

Cuando ya no es como antes…

William Román Torreguitart MD, FACS
Urólogo
Diplomat of the American Board of Urology
Presidente electo, Puerto Rico Urological Association (PRUA) 2017
Presidente Roman Urology Group PSC
Presidente Puerto Rico Urology Group LLC
Sub-Director de Cirugía Robótica, Hospital Bella Vista

Ya que la sexualidad en el hombre es un aspecto fundamental de su vida, los problemas de la sexualidad pueden afectar seriamente su calidad vida y, por ende, la de la pareja. La disfunción eréctil es la incapacidad para mantener una erección rígida que permita una relación sexual satisfactoria. Se trata de un problema común que aumenta con la edad: afecta al 15% de los varones de 40 a 49 años, al 25% de 50 a 59 y al 50% de 60 a 69 años. Los varones con diabetes, hipertensión, enfermedades vasculares, obesidad y otras condiciones sistémicas, así como los fumadores, padecen con más frecuencia esta condición que hoy en día se considera una medida de salud del hombre y puede ser una señal de alarma de enfermedades cardiaca.

Fisiología de la erección

La erección es un fenómeno neurológico y vascular. Al cerebro llegan estímulos, pro-eréctiles e inhibitorios, órdenes que procesa y trasmite a través de la médula espinal y los nervios erectores que, a su vez, controlan el flujo de sangre que entra y sale del pene para lograr la erección. Allí hay dos columnas de tejido eréctil: los cuerpos cavernosos, mayormente responsables de la erección. En estos existen unas cavidades, los sinusoides, que en flacidez están vacíos y cuando se produce la erección se relajan y almacenan la sangre suplida mayormente por la arteria cavernosa. El ingreso adecuado y el almacenamiento de sangre producen el aumento del tamaño y la rigidez del pene. Si la sangre no entra correctamente, o si se escapa de los sinusoides, entonces se produce una dificultad para lograr y/o mantener la rigidez.

Clasificación de las causas más comunes

La disfunción eréctil puede ser orgánica o psicológica, aunque en muchos pacientes con disfunción eréctil de origen orgánico se añade un componente psicológico que la agrava. Existen varios tipos de impotencia orgánica:

a) Vascular: se produce cuando llega poca sangre al pene (“arterial”) o cuando la sangre no se retiene adecuadamente dentro de los cuerpos cavernosos (“venooclusiva”). Las causas más frecuentes de impotencia vascular son: fumar, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedades cardiovasculares. En este grupo de pacientes la disfunción eréctil puede ser el primer síntoma de una enfermedad cardiovascular oculta. Las arterias del pene tienen un menor diámetro que las arterias coronarias que nutren al miocardio y muchas veces se obstruyen primero y antes que las coronarias. Varios estudios han demostrado que los pacientes con riesgo vascular pueden desarrollar primero una disfunción eréctil. Es de suma importancia evaluar y descartar condiciones cardiovasculares en estos pacientes para corregir los factores de riesgo que podrían llevar a un evento cardiaco o vascular más grave;

b) Neurológica: se produce cuando existen problemas en la trasmisión de órdenes que el cerebro y la médula espinal envían al pene, a través de los nervios erectores. Es más común en pacientes con diabetes, enfermedades neurológicas centrales, de la médula y del cordón espinal. También es común en pacientes sometidos a cirugías pélvicas como la cirugía radical de próstata, vejiga y cirugías colorrectales que pueden afectar los nervios erectores localizados en la pelvis;

c) Hormonal o endocrinológica: la testosterona incrementa el deseo sexual, aumenta la frecuencia de las relaciones sexuales y de las erecciones matutinas. La llamada andropausia o hipogonadismo es la disminución de testosterona en el hombre, ya sea por un problema primario testicular o secundario por problemas en el eje hormonal central;

d) Farmacológica: muchos medicamentos que se usan para el tratamiento de enfermedades como la hipertensión (sobre todo betabloqueantes y tiazidas), la depresión y enfermedades del sistema nervioso pueden afectar a la función eréctil; y

e) Psicológica: La disfunción eréctil psicológica es más común en varones jóvenes, pero puede ocurrir a cualquier edad. En estos casos, el mecanismo de erección es normal pero la señal que emite y envía el cerebro para que ocurra la erección no llega bien, siendo la causa más común la ansiedad de ejecución (miedo a no conseguir una erección o miedo a fallar). Otras causas pueden ser problemas de pareja, como el estrés o la depresión, entre otros desórdenes psicológicos.

Diagnóstico de la disfunción eréctil

Cualquier médico puede diagnosticar y tratar la disfunción eréctil, aunque los casos más complejos suelen ser manejados por el urólogo. La falla más común del médico es no sospecharla y, por ende, no hablar con el paciente del tema. Muchos pacientes se sienten avergonzados y no abordan a su médico sobre este problema. Es nuestra responsabilidad como médicos incluir en nuestra evaluación preguntas que puedan descubrir esta posibilidad.

Un buen historial clínico es la base para el diagnóstico. Para esto, se pueden utilizar cuestionarios estandarizados como el “International Index of Erectile Function – Erectile Function (IIEF-EF)”. Esto, junto con un examen físico adecuado, nos indica el tipo de impotencia y su causa en la mayoría de los casos. En el examen físico es importante evaluar el abdomen, el pene, los testículos, las características sexuales secundarias y las extremidades inferiores para evaluar los pulsos distales de los pies. Los exámenes de laboratorios adicionales para evaluar factores de riesgo y niveles hormonales pueden ayudar a diagnosticar la causa de la condición. En casos especiales se pueden necesitar pruebas de laboratorio más específicas, evaluaciones vasculares (como eco-doppler peniano), evaluaciones neurológicas y/o monitoreo de erecciones nocturnas, que usualmente son llevadas a cabo por el urólogo.

Tratamientos

Existen diferentes tratamientos para pacientes con disfunción eréctil. Debe plantearse a cada paciente el tratamiento más apropiado a su etiología, empezando inicialmente por los tratamientos más sencillos.

En pacientes con impotencia de origen psicológico es fundamental una evaluación por un psicólogo, preferiblemente especializado en terapia sexual. En estos casos es importante hablar de la disfunción eréctil con el varón y con su pareja para ayudarles a superar el problema. Un psiquiatra puede ayudar cuando existe un problema de depresión mayor o alguna otra condición emocional importante.

Los pacientes con disfunción eréctil y disminución en libido cuando hay déficit de testosterona responden muy bien al reemplazo hormonal. Actualmente la testosterona se puede administrar en forma de gel, parche o inyección.

En varones en edad reproductiva es mejor administrar medicamentos que estimulen los testículos para producir más testosterona en vez de reemplazarla, ya que la administración de testosterona puede causar problemas de infertilidad por suprimir el eje hormonal central.

También debemos aclarar al paciente que el beneficio solo va a existir mientras se administre la hormona y que al suspenderla se volverá al estado basal antes de comenzar el tratamiento.

En pacientes con factores de riesgo vascular (hipertensión, colesterol, tabaco, diabetes) deben corregirse estos factores para evitar que desarrollen una enfermedad cardiovascular grave (como infarto de miocardio). Al corregir estos factores se pueden mejor los problemas de erección.

Los tratamientos actuales para la disfunción eréctil orgánica son:

• A) Fármacos orales (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo). Hormona (testosterona) solo cuando hay déficit de testosterona;
• B) Supositorio de pene, crema o inyección de alprostadilo en el pene;
• C) Prótesis en el pene; y
• D) Low-intensity extracorporeal shock wave therapy (LIESWT) y otras alternativas “off label” o no aprobadas aun por la FDA.

A continuación, revisamos detalles de estas opciones:

A) Los fármacos orales: en los Estados Unidos hay 3 medicamentos aprobados que pueden administrarse en forma de pastillas para tratar la impotencia; sildenafilo (Viagra®), tadalafilo (Cialis®) y vardenafilo (Levitra®). Actúan bloqueando una enzima llamada fosfodiesterasa 5, lo que aumenta el óxido nítrico disponible potenciando los mecanismos naturales de la erección. Como son potenciadores naturales de la erección, es necesaria la existencia de estimulación sexual para que funcionen. Más del 70% de los pacientes responden bien a este tratamiento que suele ser bien tolerado. Los efectos secundarios más comunes son cefalea, rubor, congestión nasal, dolor de estómago, entre otros, y en general son leves y poco frecuentes. Los pacientes que toman medicamentos que contienen nitratos no pueden tomar estos medicamentos dada su asociación a la hipotensión.

B) Fármaco de aplicación directa: el alprostadilo es un medicamento con un mecanismo de acción diferente a las pastillas. Actúa en el interior del cuerpo cavernoso iniciando y manteniendo una erección potenciando la vía del AMPc. Una presentación de alprostadilo es un minisupositorio (MUSE®) que con un aplicador se deposita en la uretra y se absorbe pasando a los cuerpos cavernosos e iniciando una erección. Su mayor efecto adverso es un escozor y una quemazón uretral. Su presentación en inyección tiene una eficacia superior al 90%. La inyección se realiza dentro de los cuerpos cavernosos con una aguja muy fina (de insulina) y aunque parezca lo contrario, no es dolorosa. Para que la inyección intracavernosa funcione es fundamental que un especialista, usualmente un urólogo, indique la dosis a administrar y cómo inyectarse. En pacientes con disfunción eréctil severa, que no responden a los tratamientos orales, la inyección suele ser eficaz y con pocas complicaciones. Requiere de un aprendizaje y de una supervisión médica especializada.

C) La prótesis de pene: la colocación de una prótesis requiere una intervención quirúrgica por el urólogo para instalar unos dispositivos en el pene y en el escroto. Los dispositivos de la prótesis quedan en el interior del aparato genital y cuando el paciente lo desea activa la prótesis consiguiendo una excelente erección. Al finalizar la relación sexual, la prótesis se puede desactivar y volver al estado de flacidez. Es importante aclarar que la sensación y la eyaculación se preservan con este tratamiento; esta es una de las preguntas más comunes de los pacientes. La prótesis se considera como última opción para el tratamiento de la disfunción sexual por la naturaleza del procedimiento. A pesar de requerir cirugía, más del 90% de los pacientes que tienen una prótesis están muy satisfechos; las complicaciones con los dispositivos modernos son mínimas, con una incidencia de infección de menos del 2%.

E) Tratamiento de ondas de choque de baja energía (low-intensity extracorporeal shock wave therapy; LIESWT): este tratamiento está bajo evaluación y estudio en los Estados Unidos y se considera un uso novel “off label” para la disfunción eréctil. Las guías de 2013 de la Asociación Europea de Urología incluyen este tratamiento como una alternativa eficaz y sin efectos adversos. Múltiples trabajos han demostrado su eficacia en pacientes con impotencia de causa vascular. Las ondas de choque de baja energía favorecen la formación de nuevos vasos (capilares) sanguíneos, potencian los mecanismos relajadores del endotelio vascular, favorecen la entrada de sangre al pene y estimulan el almacenamiento de sangre, lo cual consigue mejorar la rigidez del pene.

Se recomiendan 5 sesiones de ondas de choque de baja energía, una cada semana. En cada sesión semanal, que dura alrededor de 25 minutos, se aplican 3600 ondas de choque de baja energía. El aplicador de ondas de choque se va moviendo por todo el pene y el área perineal para que las ondas de choque potencien la vascularización en todo el tejido eréctil. Las ondas de choque se aplican directamente a la piel de las áreas antes mencionadas sin necesidad de anestesia.

Conclusión

La disfunción eréctil puede tener una severa repercusión psicológica en el paciente y en su pareja. Los problemas de erección pueden ser una señal de alarma de una enfermedad del corazón o vascular. El diagnóstico y tratamiento de la disfunción eréctil se puede realizar en la mayoría de los casos con un buen historial y examen físico, pero esto debe ser personalizado. Existe un tratamiento para cada tipo de disfunción eréctil y es nuestra responsabilidad como médicos explicarle al paciente la eficacia, los riesgos, la seguridad y las ventajas de los tratamientos disponibles.

Comentario

Finalmente, si nos involucramos en el problema del paciente (y su pareja) con esta condición vamos a mejorar su calidad de vida a tal punto que la satisfacción del paciente sin duda se va convertir en nuestra mayor recompensa.

Referencias: -# Textbook of Erectile Dysfunction, Edited by Cully Carson III MD, Roger S. Kirby MA, MD, FRCS, Irwin Goldstein MD. -# An Atlas of Erectile Dysfunction, Second Edition, Roger S. Kirby MD. -# AUA (American Urological Association) Guidelines and Best Practices. -# EUA (European Urological Association) Gudelines and Best Practices.