Disnea no diferenciada:

reto para el médico de sala de emergencias

Joanna Mercado-Alvarado, MD, FACEP, FAAEM
Catedrática Auxiliar
Departamento de Medicina de Emergencia
Universidad de Puerto Rico

La disnea o el acortamiento de la respiración se considera una de las quejas principales más comunes, atribuida a muchas de las visitas a una sala de emergencias (7,4% de las visitas). Ciertamente, representa un reto frecuente para el médico emergenciólogo debido a lo amplio del diagnóstico diferencial al que este se enfrenta. Por esta razón, tratar de definir la etiología que está produciendo disnea en el paciente es lo más importante para dirigir el manejo. Sin embargo, esto no siempre es posible de una manera rápida, por lo que el manejo de la disnea no diferenciada tiene mayor importancia para el clínico de sala de emergencias.

La Sociedad Torácica Americana define disnea como “Una experiencia subjetiva de malestar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad de la respiración”. Así se refiere, entonces, que la disnea es un síntoma subjetivo del paciente, pero, a la vez, esta resulta de un complejo fenómeno de activación de quimiorreceptores (pH, CO2, O2) y mecanoceptores (fibras C del parénquima pulmonar y las fibras J en bronquio y vasos pulmonares) encontrados a través del tracto respiratorio alto, pulmones, del cuerpo carotideo y la médula espinal que llevan así el mensaje al Sistema Nervioso Central, activando los centros respiratorios.

Causas

Las causas de disnea pueden separarse en varios grandes grupos, entre otros:

• Cardiaco;
• Pulmonar;
• Combinación de ambos;
• Neurológicos; y
• Metabólicos (tóxicos).

Además, esto nos permite dirigir el manejo. Para determinar la o las causas subyacentes que producen la disnea se comienza con el historial.

Importancia del historial

Aun cuando el historial comprende casi el 80% de lo necesario para determinar las causas, no se debe comprometer la vida del paciente tratando de obtenerlo. Si el paciente no puede hablar, entonces, los familiares, testigos, paramédicos pueden ser de gran ayuda. Al entrevistar el paciente se debe indagar por: -# Eventos previos al episodio agudo: dificultad respiratoria precedente, ingesta de sal, antecedente de fallo congestivo cardíaco que sugiera una descompensación del fallo cardiaco; -# Exposición a alérgenos o al frío: asma, anafilaxis; -# Tos productiva, fiebre: neumonía, embolia pulmonar; -# Trauma: neumotórax, cuello (transección de tráquea, de cuerdas vocales), abdomen; -# Dolor de pecho: infarto al miocardio, pericarditis, embolia pulmonar, neumotórax, fallo cardiaco, disección de la arteria aorta torácica; -# Ingesta de medicamentos: por ejemplo, salicilatos, cambios en dosis de diuréticos; y -# Uso de drogas ilícitas: cocaína, marihuana (cannabis vs. sintética).

Manejo

El médico de sala de emergencias debe hacer un examen físico asertivo y rápido. Por esto es de suma importancia conocer los signos de deterioro inminentes.

Entre los signos más importantes y las indicaciones para intubación están:

• Inhabilidad de mantener el esfuerzo respiratorio, incapacidad de mantener la vía aérea patente;
• Incapacidad de hablar;
• Cianosis;
• Estado mental alterado; y
• Diaforesis.

Aun pacientes afectados por enfermedad crónica obstructiva pulmonar o COPD deben recibir oxígeno en forma inmediata.

Todo paciente debe ser evaluado por su razón respiratoria y por el uso de músculos accesorios respiratorios ya que podría indicar que es severa la dificultad y la posibilidad de cansancio. Una oximetría de pulso menor de 94% en pacientes que no padecen COPD (usualmente cursan con 92% o menos) podría indicar hipoxemia. El estridor inspiratorio sugiere obstrucción sobre las cuerdas vocales y un estridor espiratorio implica obstrucción bajo las cuerdas vocales. Sibilancias y estertores son consistentes con obstrucción en las vías pequeñas y bajas y con fluido intra-alveolar, respectivamente. Mediante la auscultación se evalúan y consideran soplos, frecuencia y ritmo cardiaco.

Enfoque de pruebas auxiliares

Usualmente, cuando un paciente llega a la sala de emergencias con disnea se obtiene una placa de pecho y un electrocardiograma. Los estudios auxiliares en general deben ser ordenados de acuerdo al historial y al examen físico (ver Tabla1).

Por otro lado, y en forma inmediata, el médico emergenciólogo debe comenzar el siguiente manejo: -# Suplementar con oxígeno; -# Monitoreo cardiaco y medición de oximetría de pulso; y -# Fluidos intravenosos y toma de muestra de sangre para pruebas de laboratorio.

Utilidad del ultrasonido

La utilización del ultrasonido diagnóstico en la sala de emergencias se ha vuelto una herramienta muy útil en la diferenciación de las causas de la disnea. En manos entrenadas, con el ultrasonido se pueden diagnosticar: neumotórax, edema pulmonar, tamponada cardíaca y efusiones pleurales. Por esto último, tener un equipo de ultrasonido en la sala de emergencias cada vez cobra más importancia. Esta herramienta diagnóstica es dependiente del operador, por lo que el entrenamiento es imprescindible.

Casos no emergentes

Si el paciente responde al tratamiento, si no presenta ningún signo antes mencionado de peligro, cuando se han descartado causas cardiacas de disnea, si no hay riesgo de embolia pulmonar o si es un asmático que mejora en más del 70 % del flujo máximo (peak flow) predicho, podría dársele de alta con instrucciones de seguimiento con su médico primario.

Comentario

El médico que atiende a un paciente con disnea no diferenciada tiene un gran reto ante sí. Sin embargo, hay tres cosas que hacer y recordar: suplementar con oxígeno, determinar la inminencia de deterioro y determinar las posibles causas y tratarlas.

Referencias -# Berliner D, Schneider N, Welte T, Bauersachs J. The Differential Diagnosis of Dyspnea. Deutsches Ärzteblatt International. 2016;113(49):834-845. doi:10.3238/arztebl.2016.0834. -# http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department -# Mockel M, Searle J, Muller R, et al. Chief complaints in medical emergencies: do they relate to underlying disease and outcome? The Charite Emergency Medicine Study (CHARITEM) Eur J Emerg Med. 2013; 20:103-108. -# Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185:435-452.