Dolor de espalda de alto riesgo y cómo reconocerlo

Víctor M. Aquino-José, MD
Residente, Medicina de Emergencias
Universidad de Puerto Rico – Recinto de Ciencias Medicas

El dolor de espalda baja es una de las quejas más comunes que lleva a alguien a buscar ayuda médica; es la tercera causa más común de visitas a salas de emergencias. En estudios epidemiológicos globales, la prevalencia del dolor de espalda crónico en adultos se estima en sobre 31% y el 70-90% de la población adulta llega a tener dolor de espalda en algún momento de la vida¹. Este número se estima que seguirá creciendo y, a su vez, aumentando los costos médicos a la población en el futuro.

Sin embargo, siendo una causa común de visitas médicas, no se tiende a ver con tanta urgencia comparado con quejas de dolor de pecho o dolor abdominal. Esto hace que pacientes con dolor de espalda crónica se frustren o sienten que no son escuchados, aumentando así la frecuencia de sus visitas médicas.

Riesgo de pasar por alto una emergencia

Aunque muchas visitas por dolor de espalda son benignas, este juicio preconcebido puede llevar a que se envié a la casa y se escape una real emergencia médica. Esta es una de las razones principales en retrasar diagnósticos de condiciones peligrosas, entre otros, como:

• Síndrome de cauda equina²;
• Ruptura o expansión de aneurisma de aorta abdominal;
• Sangrado retroperitoneal;
• Herniación de disco con compresión de cordón;
• Absceso epidural espinal; o
• Metástasis a cordón espinal.

Por esto, al examinar un dolor de espalda se deben considerar los posibles diagnósticos diferenciales y estar alerta en el caso de pacientes con factores de riesgo, síntomas adicionales, y visitas recurrentes.

Estrategia al examinar dolores de espalda

Al examinar a un paciente con dolor de espalda, se deben descartar de manera organizada los diagnósticos que puedan ser emergencias. Estos se pueden dividir en los siguientes grupos en relación con su etiología:

• Mecánica por fractura (traumática o patológica) o por compresión (herniación de disco, metástasis, síndrome de cauda equina);
• Infección (absceso espinal epidural, osteomielitis, discitis); y
• Vascular (aneurisma aórtico abdominal, sangrado retroperitoneal, hematoma epidural espinal).

Teniendo estos diagnósticos diferenciales en mente, es más fácil definir un dolor de espalda que podría ser emergencia mediante un historial médico y examen físico dirigido.

Factores de riesgo y signos de alarma

Algunos factores de riesgo que puedan indicar una causa más insidiosa del dolor de espalda serían trauma reciente, uso prolongado de esteroides, osteoporosis, fiebre, extremos de edad, pérdida de peso, síntomas urinarios, uso de drogas intravenosas, déficit neurológico, enfermedad vascular, dolor nocturno y dolor persistente.

En un estudio retrospectivo buscando factores de riesgo en pacientes con dolor de espalda que terminaron siendo emergencias, los más significativos fueron: uso de anticoagulantes, aumento de dolor durante la noche, dolor persistente a pesar del tratamiento, y disminución de sensibilidad en el examen físico³.

De igual manera, los elementos de alarma que deben ser buscados en el examen físico incluyen signos vitales alterados (hipotensión, taquicardia, fiebre), déficit neurológico (diminución de sensación o reflejos, debilidad, ambulación anormal) y dolor focal al palpar procesos espinosos.

Consideraciones diagnósticas comunes

Ciática.

Un diagnóstico común de dolor de espalda con radiculopatía es la ciática. Muchos pacientes con dolor crónico de espalda con esa condición indican que han sido diagnosticados por examen clínico sin uso de pruebas de imágenes. Pero aunque una ciática por sospecha de disco herniado puede diagnosticarse por examen físico, es importante no cegarse con este diagnóstico, ya que puede enmascarar otras condiciones si no se busca en el historial y en el examen físico. Cabe recalcar que “ciática” no es un diagnóstico médico, sino un hallazgo en examen físico que indica compresión a cordón espinal. En base a los diagnósticos diferenciales y factores de riesgo ya mencionados, el dolor de ciática puede ser una presentación inicial de cauda equina, absceso epidural espinal, hematoma epidural espinal o estenosis espinal. Reconocer estas posibilidades diagnósticas pueden bajar la morbilidad y la mortalidad al considerarlos al momento de diagnosticar e iniciar un tratamiento.

Cauda equina Cauda equina es un diagnóstico que con frecuencia se ignora en pacientes con dolor de espalda². Es importante recordar que no se necesitan imágenes para su diagnóstico inicial por ser un diagnóstico clínico. La presencia de anestesia perineal y la retención o incontinencia urinaria son suficiente para dirigir al paciente a evaluación quirúrgica. Puede ocurrir no solo por un trauma reciente, sino inclusive por un trauma distante con dolor crónico. Una ciática puede ser también el primer síntoma neurológico de esta condición. Se debe preguntar por síntomas urinarios, ya que el paciente puede que no se percate de esto en las etapas tempranas. De no ser diagnosticada y tratada esta condición a tiempo, puede ser causa de un daño neurológico permanente.

Aneurisma aórtico abdominal Debe considerarse al evaluar un dolor de espalda, ya que puede ser mortal en caso de ruptura. Su presentación clásica es dolor abdominal o de espalda, hipotensión y masa pulsátil en abdomen. Sin embargo, la mayoría no se presentan así excepto en ruptura. Estos aneurismas pueden tener una fuga de sangrado causando irritación retroperitoneal, lo que puede tener al dolor de espalda como su única presentación inicial. Un aneurisma expandiéndose puede presentarse de la misma manera. Se debe sospechar en pacientes masculinos, fumadores, con sobre 60 años de edad, con historial de hipertensión, síncope, hipotensión, historial de enfermedad vascular, y uso de anticoagulantes. Un sonograma de aorta con dilatación de más de 3 cm en este cuadro clínico indica que esta pueda ser la causa y se debe considerar la posibilidad quirúrgica.

Comentario

En conclusión, al evaluar a un paciente que busque ayuda por dolor de espalda, debemos proceder con una evaluación minuciosa antes de clasificarlo como benigno. Es necesario descartar los diagnósticos diferenciales que no se deben escapar, preguntando por factores de riesgo que puedan levantar alarma, descartando en el examen físico hallazgos neurológicos además de la ciática, y pudiendo identificar una emergencia vascular que necesite cirugía. Todo este puede salvar una vida.

Bibliografia

1. Manchikanti L, Singh V, Falco F, Benyamin R, Hirsch J. Epidemiology of low back pain in adults. Neuromodulation. 2014; 17(2); 3-10. -# Jalloh I, Minhas P. Delays in the treatment of cauda equina syndrome due to its variable clinical features in patients presenting to the emergency department. Emergency Med Journal. 2007; 24(1): 33–34. -# Thiruganasambandamoorthy V, Turko E, Ansell D, Vaidyanathan A, Wells GA, Stiell IG. Risk factors for serious underlying pathology in adult emergency department nontraumatic low back pain patients. The Journal of Emergency Medicine. 2014 Jul;47(1):1-11.