El carcinoma de la glándula tiroides:
Aspectos generales, manejo y pronóstico
Luis Raúl Ruiz Rivera, MD, FACE
residente, Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología, SPED
Incidencia, clasificación y factores de riesgo
El carcinoma de la glándula tiroides es la malignidad más común del sistema endocrino. Es unas tres veces más común en las mujeres que en los hombres.
Estos tumores son clasificados de acuerdo a las células identificadas en la biopsia y pueden ser: tumores papilares (80% de los casos), tumores foliculares (10%), tumores medulares (4-5%) y los anaplásicos (1-2%). Se estimó que para el año 2016 habría 64,000 nuevos casos de carcinoma tiroideo. Esto corresponde a un 3.8% de todos los casos de nuevas malignidades en los Estados Unidos.
La incidencia del carcinoma tiroideo ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas. En Puerto Rico su incidencia ha aumentado un 18% en las mujeres y en cerca de un 4% en los hombres. De hecho, sobre esto se han publicado distintos artículos, acerca de la exposición a radiaciones y también sobre la relación de ciertos disruptores endocrinos como sustancias químicas, de los plásticos de las botellas de agua, del uso de los teléfonos celulares, entre otros. Además, la mayor disponibilidad de pruebas diagnósticas (en especial la sonografía y la biopsia por aguja fina) permiten llegar con más facilidad y mayor precisión, y por ende con mayor frecuencia, a un diagnóstico definido.
La mayoría de los casos de carcinoma tiroideo está compuesta por los tumores de mejor pronóstico (papilar y folicular), que además tienen una baja mortalidad.
Hay factores de riesgo asociados al cáncer de tiroides, los que debemos considerar e identificar:
- Historial de radiación a cara y cuello durante la niñez;
- Haber estado expuesto a contaminación radiactiva en regiones donde hayan ocurrido accidentes nucleares;
- Edad entre e 25 a 65;
- Mujeres;
- Baja ingesta de yodo en la dieta;
- Historial familiar de cáncer de tiroides;
- Historial familiar de cáncer medular tiroideo y otros desórdenes endocrinos asociados;
- Historial de bocio; y
- Personas de origen asiático.
Presentación clínica y síntomas
La presentación clínica más común es una masa solitaria en cuello, sin dolor y sin síntomas. Este hallazgo es usualmente incidental. En algunos casos puede haber síntomas como ronquera, tos persistente o dificultad en la deglución (en especial al tragar).
La presentación puede también incluir la existencia de nódulos fijos, duros en el cuello que se observan al examen físico y a la palpación.
Diagnóstico
Una vez que se detecta un nódulo tiroideo –que en la mayoría de los casos es un hallazgo incidental–, se debe proceder a realizar una serie de estudios para determinar el curso clínico a seguir, tanto para la evaluación completa como para definir el tratamiento más apropiado para cada paciente.
Las pruebas de laboratorio deben incluir un panel de pruebas de la función tiroidea.
Entre los estudios por imágenes, la primera opción es un sonograma de la glándula tiroides y del cuello.
La biopsia por aguja fina guiada por sonografía es un procedimiento relativamente sencillo. Es muy importante, después de tomar la muestra, realizar un adecuado estudio citológico de la muestra extraída. En la actualidad, tenemos en Puerto Rico excelentes citopatólogos expertos en este procedimiento.
En algunos casos selectos se debe hacer estudios de imágenes más detallados, como puede ser una tomografía computarizada del cuello (CT scan) u otros estudios más complejos como MRI, scan nuclear o PET-CT, de acuerdo al criterio del endocrinólogo y/o del equipo de especialistas que estén tratando al paciente. Esto puede ser especialmente útil para explorar regiones vecinas, ya sea cervical o del mediastino superior, para determinar el estadiaje o el grado de invasión a estructuras de la región.
Tratamiento y manejo interdisciplinario
Una vez se diagnostica un cáncer tiroideo, el tratamiento por elección suele ser quirúrgico, a menos que la situación clínica del paciente o el estado avanzado de la condición no lo permitan.
Para esto, en la mayoría de los casos se prefiere remover la glándula tiroides en su totalidad. Existen nuevas guías de tratamiento que pueden llevar a variar esta decisión, en especial en tumores muy pequeños y de bajo riesgo de mortalidad.
Durante la cirugía, también se suele realizar una exploración del cuello y de los nódulos linfáticos para determinar y/o confirmar el grado de extensión de la enfermedad.
Dependiendo de las características y de la clasificación del tumor, se puede administrar yodo radiactivo para eliminar todo rastro o resto de tejido tiroideo remanente. Esta decisión también depende del tamaño del tumor, considerando las últimas guías de la American Thyroid Association. Estas guías le han dado últimamente un giro menos agresivo a aquellos tumores que son de mejor pronóstico.
Todo paciente que sea sometido a cirugía y/o a terapia con yodo radiactivo va a necesitar reemplazo de hormona tiroidea durante toda su vida. La opción de elección es, por lo general, levotiroxina (puede ser un medicamento de marca –con la ventaja de saber que siempre es el mismo para establecer una terapia bien regulada– o un bioequivalente, pero no un genérico. Esta medicación farmacológica no tiene mayores efectos secundarios cuando se administra de forma adecuada.
Manejo interdisciplinario
En estos casos, muchas veces las decisiones clínicas se suelen evaluar con el equipo de trabajo que incluye a los diferentes médicos a cargo del paciente. El seguimiento en el tiempo lo suele y debe realizar un endocrinólogo clínico, haciendo también ciertas pruebas de laboratorio como TSH, T4 libre, tiroglobulina cuantitativa (Tg) y anticuerpos antitiroglobulina (TgAb).
En algunos casos bastante agresivos, pueden ser necesarias la quimioterapia y las terapias con radiación externa a realizarse por un radiooncólogo; pero este tratamiento se reserva para los tumores que se escapan al tratamiento con yodo radiactivo en dosis altas (I-131 en dosis aprox. de 100 mCi o 3700 MBq) en varias sesiones.
Comentario
En términos generales, el diagnóstico de carcinoma tiroideo ha aumentado en incidencia. Su pronóstico suele ser bueno y tiene una baja mortalidad (detectado y tratado a tiempo). La gran mayoría son tumores papilares y foliculares que tienen un buen pronóstico. En los casos de tumores medulares y los anaplásicos, la situación es más seria y el pronóstico no es tan alentador, por lo que estos sí requieren cirugías más radicales e inclusive radioterapias.
