El manejo de los nódulos tiroideos

Actualización 2018

Un nódulo tiroideo es un crecimiento anormal de las células en la glándula tiroides. Los nódulos tiroideos son muy comunes, con una prevalencia del 14.31% (cifra de 2009). La incidencia reportada de nuevos casos se ha duplicado con respecto a la década anterior.¹

Algunos de los síntomas que pudiera causar un nódulo tiroideo son: ronquera, tos y problemas al tragar. La gran mayoría no causan ningún síntoma y no es común que causen dolor.

Diagnóstico: importancia del sonograma

El sonograma de tiroides es el estudio de elección y el recomendado para detectar los nódulos tiroideos. El sonograma no es una prueba de tamizaje (screening) para los nódulos tiroideos. Cuando un nódulo es palpable, se recomienda hacer un sonograma (la mayoría de los nódulos tiroideos no son palpables).

La discreción clínica es lo que en última instancia determina la necesidad de llevar a cabo el estudio de sonografía. En el sonograma, el médico busca características como: tamaño (cuánto mayor es el tamaño del nódulo mayor es la probabilidad de cáncer) y configuración del nódulo. Algunos detalles que pueden levantar sospechas son si es más alto que ancho, si tiene calcificaciones, bordes irregulares, aumento en vascularidad o si es hipoecoico. Por esto, es bien importante que el sonograma sea interpretado apropiadamente, proveyendo una lectura detallada, con todas las características del nódulo. Esto quiere decir: tamaño del nódulo, sus medidas (longitud, ancho y altura) y configuraciones. De esta manera, el médico clínico puede tomar decisiones con evidencia.

Según un estudio realizado en 2011 por la Sección de Endocrinología del Departamento de Medicina del RCM de la Universidad de Puerto Rico, la incidencia del cáncer tiroideo subió de 3 casos por 100 000 habitantes (1985) a 7 casos por 100 000 habitantes en 2004. Esto representa un incremento de más del doble en los casos diagnosticados con esta malignidad y todo parece indicar que la tendencia va en aumento.² Los nódulos tiroideos tienen mayor probabilidad de ser malignos si están asociados con: linfadenopatía, historial de radiación en el cuello, haber estado en áreas donde ha habido desastres nucleares (como Fukushima, Chernobyl) o historial familiar en primer grado de cáncer de tiroides.

Según las últimas guías de American Thyroid Association, los nódulos de más de 1 cm deben ser evaluados, y los de menos de 1 cm solo cuando en el sonograma se sospecha cambios asociados a malignidad. La evaluación inicial, cuando se detectan los nódulos tiroideos, consiste en hacer la prueba de TSH en sangre. No se recomienda ordenar pruebas de laboratorio como la calcitonina o la tiroglobulina. Si TSH esta suprimida (usualmente menos 1 mIU/L), se recomienda ordenar un estudio scintigráfico (gammagrafía o estudio nuclear con isótopos radiactivos; Thyroid Uptake/Scan), para determinar si el nódulo es hiperfuncionante (“caliente”) o hipofuncionante (“frio”). Si TSH es normal o muestra elevación, no se recomienda ordenar el estudio nuclear de la glándula tiroides.1

Diagnóstico: biopsia por aspiración

La biopsia por aspiración con aguja fina de la glándula tiroides dirigida por un sonograma es el método por el cual se diagnostican la mayoría de las malignidades tiroideas. Todo paciente con diagnóstico de nódulos tiroideos debe ser referido a una evaluación especializada por un endocrinólogo. Si el nódulo es hiperfuncionante en el estudio isotópico (thyroid scan), no se recomienda la biopsia. Los nódulos pequeños de menos de 1 cm y que no reúnen los criterios, o los nódulos puramente quísticos y asintomáticos no se recomienda biopsiarlos con aguja fina.

Cuando se encuentran múltiples nódulos, se debe biopsiar más de un nódulo. No hay consenso sobre el tamaño recomendado para la biopsia, ni se ha establecido cuántos nódulos deben ser biopsiados, pero algunos autores sugieren que el muestreo de más de 3 nódulos no es necesario. También recomiendan más de una punción por nódulo.

Duda o sospecha de malignidad

Cualquier nódulo con resultados de biopsias “no diagnóstico”, “atipia de significado no determinado” o “neoplasia folicular” debe ser reevaluado con ultrasonido y/o biopsia de 3 a 6 meses luego de la biopsia inicial. En esta segunda biopsia se pueden utilizar pruebas moleculares (ej. Afirma Gene Expression Classifier, ThyGenX o ThyroSeq) para ayudar a tomar la decisión clínica de tratamiento.

Cuando la patología es sospechosa o confirma malignidad, se recomienda una cirugía para extirpar el nódulo, el lóbulo tiroideo afectado o tiroidectomía total. Para los nódulos tiroideos hiperfuncionantes la primera opción de tratamiento es la ablación con yodo radiactivo 131. El seguimiento debe hacerse con tiroglobulina cuantitativa y anticuerpos antitiroglobulina. La cirugía también se puede considerar en estos nódulos.

Seguimiento de los nódulos

El seguimiento de los nódulos tiroideos benignos es con ultrasonografía repetida 6 a 18 meses después de la biopsia inicial. Si los nódulos no han variado o crecido en forma significativa en la prueba de seguimiento, el intervalo puede ser extendido a 2 y hasta 5 años. Si el nódulo ha crecido, se debe repetir la biopsia guiada por sonografía. Un crecimiento significativo ha sido definido como un aumento en 20% o más en al menos 2 diámetros del nódulo, con un aumento mínimo de 2 mm.

Conclusión

En conclusión, los nódulos tiroideos son comunes y la gran mayoría no son malignos. Es importante que los pacientes reciban una evaluación médica especializada y tomando en consideración las últimas guías médicas.

Referencias

• Hauge BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 205 26 ;1-132
• Ramirez-Vick M, et al. P R Health Sci J. 2011 Sep;30(3):109-15. Increasing incidence of thyroid cancer in Puerto Rico, 1985-2004.
• Thyroid Nodules: Bethesda System Update Clinical Practice: Medscape Jan 2018.