SUPLEMENTO MEDICINA DE EMERGENCIAS

El mito de la “alergia al yodo”y los contrastes intravenosos:

Cambiando conceptos en base a evidencia

Introducción

El concepto de que la alergia a los mariscos aumenta el riesgo a una reacción adversa a soluciones de radio-contraste persiste entre profesionales de la salud y sus pacientes. La difusión de este mito tiene una repercusión negativa en el cuidado de quienes requieren estudios diagnósticos, pues en ocasiones se cancelan o posponen pruebas ante un historial aparente de alergia a los mariscos. En años recientes, se ha publicado información con evidencia y un mejor entendimiento que nos confirma que se trata de creencias inválidas.

Trasfondo

En el pasado, se entendía que el yodo de las soluciones de radio-contraste era el responsable de una reacción cruzada con el yodo presente en mariscos (en especial los crustáceos). Es posible que esta idea surgiera de estudios retrospectivos, que demostraron que cerca de 15% de los pacientes que padecieron reacciones al contraste eran, a su vez, alérgicos a los mariscos. Sin embargo, se han reportado porcentajes parecidos en pacientes alérgicos a otras comidas como la leche o el huevo. Ahora sabemos que las reacciones adversas al contraste no son mediadas por IgE, sino que son reacciones anafilactoides, asociadas a la alta osmolaridad de la solución de radio-contraste. El mecanismo explica que la estimulación directa de los basófilos y mastocitos por la hiperosmolaridad del medio de contraste causa su desgranulación. Esto lleva a la secreción masiva de histamina y otros mediadores inflamatorios que pueden causar urticaria, broncoespasmo, disminución en la presión arterial e, incluso, arresto cardiaco. La mayoría de las reacciones graves a las soluciones de radio-contraste ocurren en los primero 20 minutos de su administración.

Evidencia contemporánea

Varios estudios demuestran una incidencia del 5% al 12% de reacciones adversas a soluciones a contraste de alta osmolaridad, mientras que la incidencia es del 1%- 4% cuando se utilizan soluciones de baja osmolaridad. En términos de reacciones adversas severas, se estima una incidencia del 0.22% cuando se utilizó solución de alta osmolaridad, y de 0.04% con solución de baja osmolaridad. Por esto, en base a estudios recientes, utilizar soluciones de contraste de baja osmolaridad se asocia a un riesgo 4 veces menor de desarrollar reacciones adversas. Cabe señalar que la mayoría de los estudios hoy día utilizan contrastes de baja osmolaridad. Por otro lado, los alérgenos potenciales de los mariscos no están asociados al contenido de yodo. Los causantes de estas reacciones suelen ser proteínas como la tropomiosina y la arginina de quinasa. Esta diferencia en la etiología desmiente aún más el mito de que el alérgeno principal es el yodo y, por lo tanto, elimina la probabilidad de una reacción cruzada con la solución de radio-contraste.

Aplicaciones prácticas

Las guías recientes del Colegio Americano de Radiología sugieren que debemos utilizar contraste de baja osmolaridad, más aún en pacientes con un mayor riesgo de reacciones adversas: por ejemplo, pacientes que hayan tenido reacciones adversas previas a la solución de contraste, asmáticos, pacientes con múltiples alergias confirmadas y pacientes con feocromocitoma, cáncer de tiroides, hipertiroidismo o fallo renal. Cuando no esté disponible el contraste de baja osmolaridad, haya historial de reacción severa y/o sea indispensable utilizar radio-contraste para el manejo del paciente, es posible recibir el contraste luego de un protocolo de premedicación para disminuir el riesgo de reacciones.

Manejo

Las reacciones leves, como urticaria, congestión y/o enrojecimiento nasal, suelen no requerir tratamiento ya que los síntomas tienden a mejorar en forma espontánea. Si los síntomas ocurren antes de que el contraste haya sido administrado en su totalidad, se puede disminuir o posponer la velocidad de infusión del contraste hasta que los síntomas se resuelvan.

Reacciones moderadas, como urticaria generalizada, enrojecimiento difuso, broncoespasmo, náusea y/o vómitos, pero con signos vitales estables, requieren tratamiento médico y observación del paciente. Lo más utilizado es la difenhidramina (25 mg a 50 mg oral, i.m. o i.v.). En pacientes pediátricos se puede utilizar en dosis de 1 mg/kg (máximo de 50 mg).

En casos raros, la manifestación puede ser severa, con síntomas como broncoespasmo severo, reacción cardiopulmonar severa como shock anafiláctico, falta de aire, hipotensión y taquicardia. La primera línea de tratamiento incluye epinefrina i.m. (0.1-0.3 mL de dilución al 1:1,000; cada 15 min. hasta llegar a 1 mL). También se pueden usar difenhidramina y un bloqueador de receptores H2 como famotidina (20-40mg, i.v.). Finalmente, se debe administrar un corticoesteroide como hidrocortisona (100-300 mg i.v.) o metilprednisolona (125 mg) para evitar la recurrencia de los síntomas.

En pacientes pediátricos, la dosis de epinefrina depende del peso del paciente (0.01 mL/kg, i.m.). La dosis de famotidina se calcula a 0.5 mg/kg cada 12 horas, oral o intravenosa con dosis máxima de 20 mg en infantes y 40 mg en niños entre 6-12 años o adolescentes. Los corticoesteroides se administrarían: 5 mg/kg de hidrocortisona (máximo 200 mg) o 1-2 mg/kg de metilprednisolona (máximo 125 mg).

Finalmente, si el shock anafiláctico es refractario con hipotensión persistente, aun durante tratamiento, se requieren vasopresores (epinefrina 1mL i.v., de dilución 1:10.000 con dextrosa en agua).

Prevención/Profilaxis

En un estudio se encontró que la metilprednisolona (32mg, 12 horas y 2 horas antes de la administración del contraste) redujo el riesgo de reacciones adversas de forma significativa. Otra forma estudiada fue con prednisona (50 mg, oral, cada 12 horas para un total de 3 dosis, la última una hora antes de dar el contraste i.v.). Adicional a la prednisona, también se puede añadir difenhidramina (25-50 mg oral, 2 horas antes de usar el contraste). Cabe resaltar que esto se debe considerar en los pacientes con historial de reacción severa al contraste y que este protocolo puede variar entre diferentes instituciones hospitalarias.

Conclusión

La idea de que la alergia a los mariscos aumenta el riesgo a una reacción adversa al radio-contraste ha sido refutada con varios estudios. Es necesario tener clara la información sobre la relación entre alergia a mariscos, alergia al yodo y reacciones adversas a contrastes radiológicos. Así se podrá expeditar el ordenar los exámenes radiológicos, evitar protocolos de premedicación innecesarios y atrasos en el manejo y la disposición de los pacientes.

Sin embargo, cuando se presente una reacción adversa, se debe seguir las recomendaciones de acuerdo al grado de presentación (leve, moderada o severa). Asimismo, para quienes tengan riesgo de una reacción por sus antecedentes y que requieran de un estudio radiológico, se pueden considerar algunas opciones e medicación profiláctica.

Referencias

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6. ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3 2018. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR. ISBN: 978–1–55903-012-0