El paciente difícil:

Algunos comentarios y sugerencias

Liliana Rivera-Negrón, MD
Residente de Psiquiatría, PGY2
Ponce Health Sciences University/
VA Caribbean Health Healthcare System

Ana I. Torres-Martín, MD, FAPA
Directora, Programa
Ponce Health Sciences University/
VA Caribbean Healthcare System

Con frecuencia podemos escuchar en nuestra práctica a los pacientes quejarse, exigir y terminar sus cuestionamientos diciendo “Eso que me dio no funciona…” o “Leí en internet que hay otra medicina para mi condición que es mejor que la que me dio” o “Necesito un medicamento que sea fuerte para el dolor…”. Situaciones parecidas a estas nos hacen sentir que estamos en una batalla con el paciente. Es un cambio de emociones que nos puede llevar a preferir evitar o limitar el tiempo que invertimos en su cuidado. Pero ¿qué tipo de paciente es el que genera esta frustración? El paciente difícil se puede definir de muchas maneras pero, por lo general, es aquel que reta la relación médico-paciente llevándonos a la frustración y, como consecuencia, a comprometer nuestra dedicación profesional.

Algunas características del paciente difícil

El primer paso luego de definir e identificar al paciente difícil es entender el componente caracterológico y la formación de ese individuo. Vemos comportamientos repetitivos o patrones inflexibles, con pobres herramientas para adaptarse a cambios y que persistentemente causan disfunción en la relación médico-paciente. Es entonces cuando nuestro reto en el tratamiento de dicho paciente pasa de ser uno primordialmente intelectual a uno emocional. Es importante entender que el paciente, ante su estado de necesidad, antepone sus emociones al intelecto reflejando un comportamiento de ataque, control de la situación, violación de límites, impulsividad y pobre raciocinio ante la situación.

Aparte de su patrón de comportamiento, lo más frustrante para nosotros los médicos es sentir cómo el paciente nos quiere llevar a romper normas establecidas o pretender ponernos en una situación comprometedora e incómoda. Es el paciente que solo puede ver blanco o negro, sin capacidad de vislumbrar áreas grises; el que cree tener más conocimiento que el médico o tener quejas sin fin, ni alivio ante diferentes modalidades de tratamiento. El reto de tratar este tipo de paciente es entender que la manifestación de su comportamiento es el componente emocional de la forma más primitiva, no consciente, que se traduce en su comportamiento difícil.

Algunas reglas ante un paciente difícil

Las reglas para afrontar dichas situaciones establecen que primero debemos reconocer el estrés o la situación actual en la que se encuentra el paciente, sea esta reflejo del dolor, de una enfermedad crónica o de percibir que no hay resultados mágicos.

Debemos, desde el inicio, establecer cuáles son las metas de su tratamiento, comunicándolas de forma clara e incluyendo los límites de ética y profesionalismo exigidos en nuestra profesión. Dentro de nuestro rol, debemos evitar confrontar a pacientes exigentes y narcisistas. Ellos tienen una proyección ofensiva que puede resultar tentadora para que un equipo de trabajo invierta muchas energías estableciendo límites llegando a un estado de quemazón. Es aquí cuando debemos detenernos y autoevaluar nuestra intervención con el paciente manteniendo nuestra compostura profesional para que no se vea afectado nuestro juicio clínico.

Una vez que llegamos al estado de rechazo o coraje, debemos evaluar cuáles son los factores que nos han llevado a este punto ante este tipo de pacientes. Podemos encontrar momentos de sobrecarga de trabajo, carencia de destrezas de comunicación con este tipo de paciente, poca experiencia o simplemente el malestar que nos generan. ¿Qué debemos hacer? Para trabajar factores internos podemos buscar apoyo en colegas de confianza para ventilar las situaciones que generan malestar, hacer ejercicios de respiración o tomarnos unos minutos entre pacientes. Factores que podemos intentar controlar de forma externa incluirían considerar modificar el sistema de citas proveyéndoles el tiempo adecuado a estos pacientes sin promover trato especial.

El método de acercarnos más al paciente para establecer una comunicación efectiva consiste en lograr la empatía o ponerse en sus zapatos. Para poder ser empáticos, debemos escuchar e interrumpir al mínimo. Sirve de ayuda una frase como: “Deje ver si lo/la entendí…”. La negociación desde una postura empática puede ser de beneficio en este proceso, manteniendo el autocontrol y siendo proactivos, no reactivos.

Comentario

Las expectativas que tenemos de los pacientes deben ser reales. No todos van a ser cumplidores con su tratamiento. En la medida en que aceptemos este reto de una forma no personalista podremos mantener la relación más saludable. En ocasiones será necesario que ajustemos nuestras propias expectativas sobre este tipo de pacientes. Debemos evitar perder de perspectiva que nuestro compromiso profesional y nuestro juramento hipocrático incluye manejar todo tipo de pacientes, incluyendo al difícil.