El rol del médico clínico en el

manejo de los pacientes con VIH

Iván Meléndez-Rivera, MD, FAAFP, AAHIVS
Médico de Familia
Asociación de Médicos Tratantes de VIH en Puerto Rico
Director Médico del Centro Ararat, Inc.
Facultativo de la Escuela de Medicina de Ponce
y del Florida/Caribbean AIDS Education and Training Center
del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR
IMelendez@centroararat.org 787.284.5884
www.protegeloqueamas.com

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad crónica que no tiene cura. Sin embargo, su detección y control tempranos proveen una calidad y expectativa de vida como si la condición no existiese. Por años, el manejo de la infección del VIH se ha considerado como un asunto que corresponde a los infectólogos o médicos tratantes de VIH. Sin embargo, este manejo debe ser multidisciplinario. Para ser más efectivos, es importante que cada uno de los especialistas y subespecialistas conozca y detecte las posibles complicaciones relacionadas con el VIH al recibir a estos pacientes en su práctica clínica.

Medicina primaria y medicina Interna

• Enfermedad cardiovascular: en comparación con la población general, la población VIH tiene de 1.5 a 2 veces más probabilidad de desarrollarla. El riesgo es mayor por las alteraciones metabólicas relacionadas con el tratamiento antirretroviral –ART– (grasa ectópica, resistencia a la insulina y dislipidemia) y por factores no tradicionales vinculados con el VIH, como la activación inmune y la inflamación. Además, los niveles bajos de CD4 y una carga viral detectable aumentan los riesgos de un infarto al miocardio; y
• Dislipidemia: la infección crónica por el VIH causa un aumento en los niveles de triglicéridos y una disminución del colesterol total, HDL y LDL, que es consistente con un estado inflamatorio crónico. Las causas son multifactoriales: entre ellas está el aumento de los niveles de interferón alfa en suero, la disminución del metabolismo de los triglicéridos y la alteración de la síntesis hepática de ácidos grasos. También se ha demostrado una mayor prevalencia de placas coronarias atípicas de alto riesgo.

Neumología

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: hay una posible asociación entre el VIH y la enfermedad pulmonar obstructiva, sin importar el historial de tabaquismo. Mantener una carga viral detectable y la inmunosupresión avanzada (células CD4 bajas) puede contribuir a un aumento en su riesgo. Los estudios muestran una mayor prevalencia en la población VIH positiva (16% vs 6.8%). Los factores que duplican esta probabilidad son fumar, aumento de la activación de células T CD8, aumento de los niveles de citocinas inflamatorias, disminución de las defensas antioxidantes y episodios más frecuentes de neumonía; y
• Medicamentos respiratorios: el uso de corticoesteroides orales requiere una vigilancia adicional, ya que la combinación con medicamentos como ritonavir o cobicistat puede causar niveles sistémicos peligrosos de corticosteroides e inducir efectos secundarios graves, como el síndrome de Cushing y osteoporosis. Los niveles de salmeterol (B agonista) también pueden aumentar cuando se utilizan de forma concomitante con inhibidores de la proteasa, lo que se ha asociado con mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

Endocrinología

• Diabetes: es más común en pacientes con ART (14%) que en los pacientes positivos sin tratamiento (7%). Los estudios muestran que estos pacientes tienen los mismos factores de riesgo de la población general. Sin embargo, hay una asociación directa entre los ARV y la resistencia a insulina. Para el manejo de la población diabética VIH positiva, se deben seguir las guías de la Asociación Americana de Diabetes usadas para la población en general.
• Osteopenia y osteoporosis: la disminución en densidad ósea es más frecuente entre las personas con VIH. Los factores de riesgo específicos de osteoporosis que son únicos para las personas con VIH incluyen aumento de la inflamación, alteración del metabolismo óseo y toxicidades relacionadas con los ARV. El inicio del tratamiento ARV se asocia con una disminución entre 2 y 6% de la densidad mineral ósea en los primeros dos años de tratamiento, que varía con el régimen ARV usado.

Nefrología

• Disfunción renal: el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica es mayor en pacientes con niveles de CD4 menores de 200 células/mm3, niveles elevados de carga viral de VIH, raza negra, edad avanzada, sexo femenino, uso de drogas inyectables o comorbilidades como diabetes, hipertensión y hepatitis C. Las personas con infección por VIH deben ser referidas a un nefrólogo si la velocidad de filtración glomerular (GFR) disminuye más del 25% desde el inicio de la ART o cuando hay un nivel inferior a 60 mL/min que no se resuelve con la eliminación de cualquier posible fármaco nefrotóxico. Las indicaciones adicionales para consultar al nefrólogo son albuminuria mayor de 300 mg/día, hematuria con proteinuria o presión arterial elevada, y enfermedad renal avanzada con GFR menos de 30 mL/min;
• Trasplante renal: en personas con VIH, hoy es posible hacer un trasplante renal; es importante someterse a la evaluación de una posible candidatura para trasplante renal, si se está en etapa terminal de función renal;
• Nefropatía asociada al VIH (HIVAN): quienes la padecen deben recibir el tratamiento con ART al momento del diagnóstico. No se debe retrasar el ART debido a la severidad de la disfunción renal o debido al estado de las células de CD4. Al contrario, el ART es la mejor terapia contra el HIVAN.

Neurología

• Rendimiento cognitivo más pobre: se observa en general en adultos con VIH, independientemente de su edad. Su prevalencia oscila entre el 25% y el 60% de la población VIH positiva. Al igual que en la población en general, el aumento de la edad es un fuerte predictor de bajo rendimiento neurocognitivo en personas que viven con el VIH. Otros factores de riesgo incluyen células CD4 bajas al momento del diagnóstico, una lesión previa del sistema nervioso central, niveles detectables de carga viral de VIH en plasma y condiciones comórbidas como hipertensión, resistencia a la insulina, hepatitis viral y trastorno por uso de sustancias. Además, la depresión mayor –otra afección comórbida común en las personas con VIH– conlleva una carga significativa de deterioro cognitivo que es reversible en parte con terapia antidepresiva; y
• Trastorno neurocognitivo asociado al VIH (HAND): se usa para el espectro de disfunción neurocognitiva que incluye (1) deterioro neurocognitivo asintomático, (2) trastorno neurocognitivo leve y (3) demencia asociada con VIH. La tercera parte de este espectro es el diagnóstico más serio de HAND. Al utilizar ART, disminuye la prevalencia de demencia asociada en un 10 al 15%. Por el contrario, la prevalencia de las formas más leves de HAND no ha disminuido a pesar del uso de la ART.

Gastroenterología

• Coinfección por hepatitis C: la efectividad, seguridad y curación del VHC con el tratamiento en base a agentes antivirales de acción directa (DAA) ha superado el 95%. Se necesita un enfoque proactivo y agresivo para el VHC en personas con VIH: es esencial identificar y tratar el VHC en todos los pacientes con VIH que tienen coinfección por el VHC. Esta estrategia conduciría a mejorar la salud y los resultados en las personas con VIH y a reducir la transmisión del VHC; y
• Carcinoma hepatocelular (HCC): su incidencia es del 2 al 8% en personas con cirrosis relacionada con VHC. En coinfección VIH-VHC las tasas de HCC pueden ser aún mayores, en especial cuando hay recuentos bajos de CD4. Al comparar el riesgo de cirrosis y HCC en personas con infección por VIH e infección por el VIH-VHC, se demostró que la coinfección por el VHC promueve dramáticamente el desarrollo de HCC (aumentó unas 5 veces) y de cirrosis (aumentó de 10 a 20 veces).

Conclusión

El conocimiento de las condiciones de salud que coexisten con el VIH es fundamental para los especialistas y subespecialistas que atienden a la población VIH para establecer planes de tratamiento que permitan una vida productiva y de calidad.