El trastorno bipolar:

Aspectos del diagnóstico diferencial

El trastorno bipolar fue descrito en el siglo XIX como trastorno maniaco-depresivo o psicosis afectiva. Es un puente entre los trastornos depresivos y psicóticos, por lo que en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM-V) está entre esos dos capítulos.

Francisco S. Guzmán-Yunque, MD
Psiquiatra

Aspectos generales del diagnóstico

A pesar de que ni la psicosis ni un episodio depresivo mayor son requisitos para el diagnóstico de trastorno bipolar, la mayor parte de los individuos cuyos síntomas reúnen los criterios de un episodio maniaco completo también experimenta episodios depresivos mayores durante la vida.

Las personas con esta condición suelen mostrar un deterioro significativo en su función laboral y social por la inestabilidad de su estado de ánimo. La mayoría de personas con trastorno bipolar recuperan el nivel funcional completo entre los episodios, pero cerca de un 30% muestra una alteración funcional grave en el ámbito laboral, con una recuperación más tardía, por lo que su nivel socioeconómico suele ser menor. Los afectados con trastorno bipolar I realizan peor las pruebas cognitivas que los sujetos sanos, pudiendo las alteraciones cognoscitivas contribuir a dificultades vocacionales e interpersonales que pueden persistir incluso en periodos eutímicos.

Se sabe que este trastorno puede presentar síntomas desde la niñez y que tiende a coexistir con otros trastornos como el déficit de atención con hiperactividad o la ansiedad. Durante los episodios maniacos, los pacientes no suelen percibir que están enfermos ni que necesitan tratamiento. Suelen cambiar su forma de vestir, el maquillaje o la apariencia personal por un estilo más llamativo o sugerente desde el punto de vista sexual. A algunos se les agudizan los sentidos como el oído, el olfato o la vista. También se pueden poner agresivos, profiriendo amenazas, llegando a atacar físicamente a otras personas o a suicidarse.

Por su capacidad de juicio limitada, la falta de conciencia de enfermedad y de la hiperactividad, el episodio maniaco puede tener consecuencias serias (legales, financieras, entre otras). Su estado de ánimo puede variar rápido al enfado o la depresión, que puede durar momentos, horas o, raramente, días.

Prevalencia y aspectos estadísticos

Se estima que la prevalencia durante 12 meses puede llegar hasta el 0,6% para el trastorno bipolar I y hasta 0,8% para el trastorno bipolar II. La prevalencia combinada puede llegar hasta 1,8%, siendo las tasas mayores (2,7%) en jóvenes de 12 años o más. Suele ser más frecuente en países ricos que en los pobres (1.4-0.7%) y entre los separados, divorciados y viudos que entre casados. La relación de hombres a mujeres es de 1,1:1. Hay hasta 10 veces más riesgo de padecer trastorno bipolar entre los familiares de personas con trastorno bipolar I y II (mayor de acuerdo al grado de parentesco) y es probable que se comparta el origen con la esquizofrenia.

Inicio y primeros episodios

La edad media del primer episodio maniaco, hipomaniaco o depresivo mayor es de 18 años para el trastorno bipolar I (pero, hay cuadros iniciales a los 60 o 70 años). En los niños hay que hacer algunas consideraciones especiales pues no es fácil definir lo «normal» o lo que se «espera» en un niño ya que los estadios de desarrollo no son iguales a la edad cronológica. Si los síntomas maniacos (desinhibición sexual o social) se inician en la edad adulta tardía, se debe descartar la posibilidad de una enfermedad orgánica. Más del 90% de los pacientes que tienen un episodio maniaco tiene episodios recurrentes y cerca del 60% de los episodios maniacos ocurre próximos a un episodio depresivo mayor. A pacientes con trastorno bipolar I con 4 o más episodios de depresión mayor, manía o hipomanía en un año se les define como «con ciclos rápidos».

El trastorno bipolar II se suele iniciar con un episodio depresivo y no se reconoce hasta que aparece un episodio hipomaniaco, lo que ocurre en cerca de 12% de pacientes con diagnóstico inicial de trastorno depresivo mayor.

• Pueden preceder al diagnóstico la ansiedad, el abuso de sustancias y los trastornos de conducta alimentaria, lo que complica el diagnóstico;
• Muchos pacientes presentan varios episodios de depresión mayor antes del primer episodio de hipomanía;
• El número de episodios a lo largo de la vida (tanto de hipomanía como de depresión mayor) suele ser mayor en el trastorno bipolar II que en el trastorno depresivo mayor o en el trastorno bipolar I. Sin embargo, los pacientes con trastorno bipolar I experimentan síntomas hipomaniacos con mayor probabilidad que en el trastorno bipolar II;
• El intervalo interepisódico en el curso del trastorno bipolar II tiende a disminuir con la edad;
• Aunque la hipomanía es el rasgo que define al trastorno bipolar II, los episodios depresivos son más duraderos y incapacitantes a la larga;
• A pesar del predominio de depresión, una vez que aparece un episodio hipomaniaco se debe realizar el diagnóstico de trastorno bipolar II y no volver nunca al diagnóstico de trastorno depresivo mayor; y
• Cerca de un 5-15% de los pacientes con trastorno bipolar II tiene varios (4 o más) episodios afectivos (hipomaniacos o de depresión mayor) en los 12 meses previos, en cuyo caso se debe utilizar el especificador «con ciclos rápidos».

Diferencias de géneros y riesgo de suicidio

Hay pocos indicios de que existan diferencias de género en el trastorno bipolar, aunque algunas muestras clínicas, pero no todas, indican que el trastorno bipolar II es más frecuente en mujeres.

Sin embargo, los patrones de enfermedad y la comorbilidad parecen diferir por género. En las mujeres hay más probabilidad de ciclos rápidos y estados mixtos, y ellas tienen patrones de comorbilidad que difieren de los de los hombres:

• Tienen mayores tasas de trastornos de la conducta alimentaria a lo largo de la vida;
• Tienen mayor probabilidad de mostrar síntomas depresivos (tanto en trastorno I o II);
• Tienen mayor riesgo de presentar trastornos por consumo de alcohol; y
• Además, un parto puede desencadenar un episodio hipomaniaco (en el 10-20% de las mujeres, sobre todo en la fase inicial del posparto). El riesgo de suicidio es en personas con trastorno bipolar cerca de 15 veces mayor al de la población general. Cerca del 25% de los suicidios consumados ocurren en pacientes con trastorno bipolar.

Criterios para diagnóstico

Para hacer un diagnóstico dentro del espectro del trastorno bipolar es necesario que el individuo haya experimentado cambios marcados en sus estados de ánimo. Estos pueden fluctuar entre dos polos (de ahí el término bipolar) que van desde un estado depresivo mayor hasta un estado de manía o maniaco (de ahí el término maniaco-depresivo). Antes o después del episodio maniaco pueden haber existido episodios hipomaniacos o episodios de depresión mayor.

Hay otras clasificaciones dentro de DSM-V que toman en cuenta si los síntomas han sido producidos por alguna substancia, algún medicamento o por efectos directos de alguna condición médica primaria.

A continuación, figuran los criterios (DSM-V) que definen las fases de estado de ánimo y cómo se presentan en los 3 principales diagnósticos dentro del espectro de trastorno bipolar:

Comentario

En resumen, los trastornos dentro del espectro bipolar se caracterizan por fluctuaciones marcadas en el estado de ánimo que van más allá de lo esperado en situaciones cotidianas. Afectan a cerca de 1% de la población y tienden a aparecer por igual en hombres y mujeres. A presar de que se suelen diagnosticar luego de los 15 años de edad, pueden presentar síntomas desde mucho más temprano y coexistir con otros trastornos tales como ansiedad y ADHD.

El trastorno bipolar, aun bajo tratamiento, puede traer al paciente consecuencias funcionales serias capaces de afectar su vida a corto y a largo plazos y que pueden llegar al extremo de cometer suicidio.

Es una condición seria que requiere del clínico mucha paciencia, persistencia y compromiso, de manera que el paciente se pueda beneficiar del tratamiento.

Referencias:

• DSM-V, Asociación Americana de Psiquiatría, 5ª edición (2014).
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• Monteith S, Glenn T, Geddes J, Whybrow PC, Bauer M.Big data for bipolar disorder. Int J Bipolar Disord, 2016 Dec; 4 (1):10.
• Beyer JL, Weisler RH. Suicide Behaviors in Bipolar Disorder: A Review and Update for the Clinician. Psychiatr Clin N Am. 2016; 39(1):111-23.