Endometriosis:
Su manejo moderno
Nabal José Bracero, MD, FACOG
Endocrinología Reproductiva e Infertilidad
Director Médico, GENES Fertility Institute
Catedrático Auxiliar, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico
Chairman, ACOG Puerto Rico Section
Presidente, PROGyn, Inc.
Tel. 787.767.2220
Aspectos generales y epidemiológicos
La endometriosis es una condición ginecológica que impacta 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva. Esta enfermedad depende completamente del estrógeno y se diagnostica al encontrar tejido endometrial fuera del útero. Hay diferentes teorías acerca de cómo se forma la endometriosis, desde la menstruación retrograda hasta deficiencias hormonales genéticas o heredadas. Aunque no entendemos aún del todo bien la patofisiología de la endometriosis, debemos estar siempre alerta de sus signos y síntomas. La paciente puede presentar: dolor durante la menstruación que le incapacita ir a la escuela o al trabajo, o dolor pélvico crónico fuera de la menstruación, como pude ser durante la ovulación o tener dispareunia. Además, entre un 30% y un 50% de las mujeres con endometriosis también puede sufrir infertilidad.
Diagnóstico de endometriosis
Sabemos que para diagnosticar la endometriosis idealmente tendríamos que hacer una exploración por cirugía laparoscopia, que nos permite visualizar la cavidad pélvica utilizando una pequeña cámara introducida por el ombligo. Por otro lado, gracias a los avances en tecnología y al desarrollo de nuevas modalidades de estudios de imagen, también podemos sospechar de endometriosis en la oficina médica por medio de métodos no quirúrgicos, como al realizar una sonografía.
Tratamiento laparoscópico
En el manejo moderno del dolor pélvico asociado a endometriosis no es siempre necesario, como primera línea de diagnóstico, hacer una laparoscopia en una paciente en la que sospechamos esta condición. Sin embargo, en los casos en que se esté afectando en forma severa algún área del cuerpo, como por ejemplo los intestinos, se debe considerar hacer una laparoscopia operatoria para resolver simultáneamente este problema. Una parte esencial de la planificación preoperatoria es determinar la extensión de la endometriosis y el compromiso de los órganos que puedan estar afectados por la enfermedad. Con una buena evaluación preoperatoria, el cirujano puede orientar mejor a la paciente acerca del tratamiento intraoperatorio a realizar. Además, esto permite discutir la posible necesidad de incluir a otros especialistas quirúrgicos, como podría ser el caso de un urólogo o de un cirujano colorrectal. La mejor laparoscopía es definitivamente la que logra remover tanta endometriosis como pueda ser posible de forma segura y siempre respetando los deseos reproductivos de la paciente. En la medida que sea posible, la endometriosis debe ser tratada por técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como la laparoscopia, para reducir los riesgos de formación de adherencias pélvicas y para poder promover la pronta recuperación de la paciente.
Tratamiento médico
Los tratamientos médicos para el dolor asociado a la endometriosis van dirigidos a disminuir la inflamación pélvica y a reducir el estrógeno que induce la persistencia de los implantes endometriósicos en la pelvis. Algunas de estas terapias tradicionalmente han consistido en el uso de pastillas anticonceptivas sin menstruación (sin tomar los placebos), de medicamentos que quitan la menstruación por un periodo de tiempo prolongado y del uso de los dispositivos intrauterinos de progestina. Entre los medicamentos que suprimen la menstruación, podemos mencionar los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Por décadas, estos análogos de GnRH se administraron efectivamente de forma inyectable. Sin embargo, recientemente se ha desarrollado un antagonista o bloqueador oral de GnRH (elagolix), que logra suprimir el estrógeno circulante por debajo de los niveles que promueven la endometriosis. Al mismo tiempo, estas nuevas terapias logran mantener el estrógeno en las concentraciones requeridas por los huesos y otros tejidos de la mujer. De esta forma, se puede combatir la endometriosis en forma eficiente y por más tiempo sin los efectos secundarios del hipoestrogenismo o de una pseudomenopausia. Estos medicamentos tienen el potencial de poder revolucionar el manejo crónico de esta terrible y enigmática enfermedad.
Importancia de tratamiento temprano
Es importante señalar que no todas las pacientes que tienen endometriosis presentarán problemas de dolor pélvico o infertilidad. Muchas tienen endometriosis asintomática, que nunca afectó su capacidad reproductiva. Sin embargo, aquellas pacientes con endometriosis e infertilidad deben ser evaluadas lo más pronto posible ya que las posibilidades de tener un embarazo disminuyen dramáticamente según avanza la edad. Es muy importante medir la función ovárica antes de cualquier cirugía de endometriosis, especialmente si hay un endometrioma ovárico (o quiste de chocolate). La evaluación de la reserva ovulatoria se realiza con niveles en sangre de FSH (hormona foliculoestimulante) y estradiol al tercer día de la regla, o con AMH (hormona antimuleriana) en cualquier momento del ciclo. La AMH se puede medir inclusive si la paciente está utilizando pastillas anticonceptivas o un análogo o bloqueador de GnRH.
Debemos recordar que la evidencia medica actual sugiere que la cirugía laparoscópica no debe ser la primera línea de tratamiento en mujeres asintomáticas (sin dolor pélvico) con endometriosis para tratar la infertilidad. En estos casos, los tratamientos de reproducción asistida, tales como las inseminaciones intrauterinas y la fertilización in vitro, deben ser la alternativa inicial. También debemos enfatizar que la remoción quirúrgica de endometriomas ováricos (quistes de chocolate) de menos de 4 cm, no beneficia de ninguna manera a la paciente que está buscando quedar embarazada.
Debemos sospechar de endometriosis tan pronto una paciente se queje de dolor en la menstruación, de dolores que no sean comunes o de infertilidad que no tenga una explicación clara. Es mejor actuar en las edades tempranas de la paciente para evitar que la condición progrese, que distorsione la anatomía pélvica y que ponga en riesgo la salud y fecundidad de la mujer.
Comentario
En el caso de mujeres con dolores menstruales que sean incapacitantes o que empeoren paulatinamente, se debe sospechar de endometriosis. Una evaluación y un diagnóstico tempranos pueden ser de gran beneficio para nuestras pacientes.
