ARTICULOS MEDICOS
Enfermedades de la sangre más comunes en el envejeciente
Su diagnóstico y tratamiento incluyendo un análisis comprensivo
El envejecimiento de nuestra sociedad ha dado paso a condiciones crónicas por lo que la medicina y la salud pública se vienen adaptando a este nuevo panorama demográfico. En este artículo nos dedicaremos en particular a las anemias, leucemias, mieloma y policitemia como problemas mieloproliferativos en la población geriátrica y a su particular importancia en el nuevo milenio.
Raúl H. Morales-Borges, MD
Hematólogo-Oncólogo
Profesor Universidad San Juan Bautista
Director del Instituto de Hematología y Oncología, Ashord, Condado
Biología del envejecimiento
Se prevé que, para el año 2020 en los Estados Unidos unos 50 millones de personas tendrán más de 65 años de edad.
| Existen muchas teorías sobre la biología celular de la edad. Las enumeramos (sin detallar):
1. Teoría de la Mutación Somática: enfocada en los genes y cromosomas, en particular en mutaciones del DNA de mitocondrias.
2. Teoría de los Radicales Libres: ejemplo son las proteinas glicosiladas y antioxidantes.
3. Teoría Celular: división en números finitos (telómeros, apoptosis).
4. Teoría del Sistema Inmune: la importancia de las células T y su memoria.
5. Teoría del Sistema Endocrino: la disfunción o falta de ciertas hormonas.
6. Teorías del Sistema Neuroendocrino: el rol de la pituitaria y del sistema autonómico.
7. Teoría del Uso y Desuso (wear-and-tear): la parte mecánica, bioquímica y molecular del proceso de envejecimiento. |
Estamos en la era de la revolución geriátrica, en la que las personas entre 65 y 85 años se están cuidando más que los jóvenes, con una disminución en su mortalidad. Esta población ha adquirido lo que se denomina “la plasticidad” del proceso de envejecimiento.
Evaluación comprensiva del paciente geriátrico
Es de suma importancia que el paciente envejeciente sea estudiado en todos los aspectos posibles para lograr la mejor evaluación.
| Entre las áreas a evaluar debemos incluir:
1. Estado funcional, cognoscitivo.
2. Condiciones comórbidas, depresión, caídas.
3. Situación socioeconómica.
4. Estado nutricional.
5. Polifarmacia.
6. Síndromes geriátricos.
7. Calidad de vida.
8. Cuidado paliativo.
9. Manejo del dolor, incontinencia urinaria, impedimento visual y auditivo.
10. Abuso del envejeciente. |
Anemia en el envejeciente
La anemia es una condición común en el paciente geriátrico que va a la par con el proceso fisiológico del envejecimiento del cuerpo humano. La anemia se define cuando la hemoglobina es menor de 13 g/dl en el varón y de 12 g/dl en la mujer. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la anemia está asociada con 2 veces mayor riesgo de mortalidad en 5 años, independientemente de la edad, sexo y condiciones médicas.
Prevalencia y etnicidad
Estudios epidemiológicos en los Estados Unidos han demostrado una prevalencia de 15.2% en el varón y 12.6% en la mujer mayor de 70 años. La prevalencia sube a 26.1% en hombres y a 20.1% en mujeres después de los 85 años de edad, y en personas admitidas a instituciones de cuidado especializado (skilled nursing homes) la anemia prevalece en un 40% a 50%.
El aspecto étnico también es importante. Los hombres de raza blanca no hispánicos tienen menos anemia que los otros grupos raciales y étnicos. Los mexicanos americanos, por el contrario tienen más anemia que los demás grupos. Las personas de raza negra no hispanos tienen 3 veces más anemia que los blancos no hispanos. Los hispanos en general tienen más alta prevalencia de anemia que los nativos de América del Norte. Esta diferencia se debe a las múltiples enfermedades, estados nutricionales y patrones de salud.
Factores
Se ha demostrado que la anemia en el envejeciente se debe a una deficiencia endógena de la hormona eritropoyetina. En estudios donde la anemia era de 10 g/dl, con niveles séricos de 10.8 mIU/ml de eritropoyetina se administró epoyetina alfa en dosis de 20.000 U s.c., subiendo la hemoglobina en razón de 3.5 g/dl.
Translocaciones cromosomales (AAL: leucemia linfoblástica aguda, AML leucemia mieloide aguda, CML leucemia mieloide crónica)
La anemia más común (16.6%) es por deficiencia de hierro, particularmente por pérdida crónica de sangre (tracto gastrointestinal y aparato genitourinario), aunque hay un porcentaje importante causado por deficiencia nutricional. El nivel de ferritina puede ser alterado por la edad y condiciones médicas como infecciones e inflamaciones, recomendándose, por eso, analizar simultáneamente los niveles de ferritina, hierro y saturación de transferrina.
Un 14% de los casos de anemia ocurren por deficiencia de vitamina B12 y folato, por una pobre nutrición y problemas gastrointestinales (gastritis atrófica y malabsorción, entre otros).
La anemia por condiciones crónicas es responsable de casi un 20% de los casos de anemia en el paciente geriátrico. El grupo de envejecientes con anemia por fallo renal crónico es de 9%. Se estima que en los Estados Unidos hay unos 6 millones de habitantes con enfermedad crónica renal en estadío 2 y cerca de 9 millones en estadío 3. La gran mayoría de estos pacientes requieren de eritropoyetina recombinada para subir su hemoglobina. Pero debido al alto costo de la misma y a la gran cantidad de pacientes, Medicare en conjunto con varias agencias reguladoras y asociaciones profesionales ha regulado su administración a casos con hemoglobina bajo 10g/dl o con hematocrito menor a 30%.
Además de las anemias mencionadas, tenemos personas mayores con válvulas mecánicas del corazón que pueden tener defectos de los glóbulos rojos.
Otra condición que vemos en los envejecientes es el síndrome mielodisplásico. Este es un grupo complejo de malignidades del sistema hematopoyético caracterizados por displasia, hematopoyesis infecciosa, citopenias y aumento en el riesgo a la transformación a leucemia aguda mielocítica. El 80% de estos pacientes tiene anemia y cansancio, y el 30% trombocitopenia, entre otros. La incidencia aumenta con la edad.
Evaluación
A estos pacientes hay que realizarles un análisis completo de la sangre (CBC), examen microscópico de la sangre periférica, reticulocitos, niveles de hierro, ferritina, vitamina B12 y folato, aspirado y biopsia de la médula ósea con citometría de flujo y citogenética, entre otros.
Leucemias, linfomas y mieloma en el envejeciente
Leucemia mielógena aguda. Aspirado medular muestra leucemia mieloide aguda. (foto: Vashi Donsk, GFU Free documentation Licence 1.2)
La leucemia mieloide aguda (AML) tiene una incidencia de 20-25 por 100,000 en personas mayores de 75 años de edad (en personas de menos de 55 años: menos de 2.5 por 100,000). La mortalidad en las personas mayores es más alta debido a condiciones preexistentes tales como diabetes mellitus, hipertensión y enfermedad coronaria, entre otras. La causa más común en este grupo es la mielodisplasia de alto grado, pero se han identificado otras como la exposición al benceno, a la radiación externa, al cigarrillo y a ciertos agentes quimioterapéuticos como hidroxiurea y agentes alquilantes. Una vez diagnosticados, se les ofrece cuidado paliativo y medidas de soporte como agentes hematopoyéticos y transfusiones de componentes de sangre, entre otros. Hay casos en que se les ofrece quimioterapia, pero hoy en día, gracias a las terapias moleculares dirigidas se recomienda incluir a los pacientes en estos protocolos de ser posible. Entre los medicamentos nuevos tenemos la decitabina en dosis bajas.
La leucemia linfocítica aguda (ALL) es rara, pero letal los envejecientes. La introducción de nuevas terapias dirigidas como imatinib, dasatinib y nilotinib provee una nueva esperanza de vida a algunos pacientes de este grupo geriátrico.
La leucemia linfocítica crónica (CLL) suele tener mejor pronóstico, con una sobrevida más larga. Se presenta en personas de edad avanzada y es raro verla en personas menores de 40 años. Es más común en varones y en las regiones de América del Norte y Europa. La gran mayoría de los pacientes no presentan síntomas, excepto un CBC con elevación de los glóbulos blancos y, en particular, los linfocitos. Esta etapa puede durar de 7 a 10 años sin ninguna manifestación. De presentar síntomas, la anemia es la más común con cansancio, palidez, pérdida de apetito y pérdida de peso. Otros síntomas son la fiebre, malestar general y sudoración nocturna. Luego desarrollan agrandamiento de los nódulos linfáticos como en los linfomas. Se debe realizar una evaluación geriátrica comprensiva antes de iniciar cualquier terapia. Las antraciclinas como la doxorubicina, los esteroides como la prednisona y el decadrón, y los agentes de vinca como la vincristina no son bien tolerados por la población geriátrica en general. Otras alternativas son los anticuerpos monoclonales como el rituximab.
Leucemia linfocítica crónica: Lámina de sangre periférica en mujer de 70 años con cuenta absoluta de 41 000 uL linfocitos (foto Creatve Commons 2.0,Ed Uthman)
Otros desórdenes mieloproliferativos como leucemia mieloide crónica (CML), policitemia vera (PV), trombocitopenia esencial (ET) y mielofibrosis (MMM) son enfermedades indolentes con síntomas tardíos.
| En general, debemos ser cautelosos una vez se diagnostique la enfermedad.
La primera regla es: el tratamiento debe ser seguro y efectivo.
La segunda regla es: el tratamiento no debe ser peor que la enfermedad.
La tercera regla es: el tratamiento debe ser de acuerdo con las condiciones médicas preexistentes del paciente. |
Cuando hablamos de policitemia, se recomienda realizar flebotomías y se debe tener en cuenta el estado de hidratación y cardiovascular del paciente. En los caso de trombocitosis y policitemia con predisposición a eventos microvasculares, se recomienda administrar aspirina. En pacientes asintomáticos con leucocitosis, no se recomienda tratamiento, al menos que el nivel del ácido úrico sea mayor de 10 mg/dl. El tratamiento se adecuará a cada caso, pudiéndose administrar dosis bajas de talidomide o imatinib, dasatinib y nilotinib, entre otros. El uso de esplenectomía y fósforo radioactivo ya no se recomienda ya que el paciente geriátrico se expone a complicaciones quirúrgicas y riesgo de neutropenia e infección, respectivamente.
01. Enfermedades de la sangre más comunes en el envejeciente
El mieloma múltiple ha aumentando su incidencia, prevalencia y mortalidad en los envejecientes. Usualmente, se presenta con dolores de espalda, anemia, hipercalcemia y lesiones óseas líticas. Se ha progresado mucho en el manejo de esta condición con respecto a la calidad de vida y la sobrevida. Se emplea desde melfalán con prednisona, bortezomib con dexametasona, talidomida o lenalidomida, bifosfonados, hasta transplante de médula ósea o administración de células madre (stem cells),dependiendo del análisis comprensivo ya mencionado a principios del artículo.
En cuanto al transplante de médula ósea, en el pasado, las personas mayores de 65 años no eran consideradas como buenos candidatos para el mismo, pero hay estudios recientes que postulan el transplante de células madre reduciendo la intensidad de las dosis.
Conclusiones
Las personas con más de 65 años muestran una desregulación y desaceleración de los sistemas hematopoyético e inmunológico debido al proceso normal de envejecimiento celular. Esto da lugar a ciertas condiciones hematológicas que conllevan, a su vez, a un deterioro de la calidad de vida y a predisposición a otras enfermedades oportunistas como son las infecciones. Gracias a estudios recientes utilizando técnicas modernas de detección y tratamiento a nivel molecular, hemos podido identificar ciertas condiciones y tratarlas de forma asertiva, pero siempre considerando mantener una buena calidad de vida y sobrevida.
Referencias:
1. Balducci L, Ershler W, de Gaetano G (Editors): Blood Disorders in the Elderly. Cambridge University Press. 2008.
2. Finch CE, Schneider EL: Biology of Aging. Chapter 5, Part III. In : Goldman L, Bennett JC (Editors): Cecil Textbook of Medicine. W.B. Saunders Company. 2000.
3. List A: Clinician’s Manual on Myelodysplastic Syndromes. Current Medicine Group. 2008.
4. Lim ZY, Brand R, van Biezen A, et al: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for patients with myelodysplastic syndromes 50 years or older: a retrospective survey from EBMT. Blood. ASH Annual Meeting Abstracts, 108, Abstract 520. 2006.
5. Wijermans P, Suciu S, Baila L, et al: Low dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate or high risk MDS not eligible for intensive chemotherapy: final results of the randomized phase III study (06011) of the EORTC Leukemia and German MDS Study Groups. Abstracts presented at: 50th Annual Meeting of the American Society of Hematology, Abstract 226. December 6-9, 2008.
