ENTREVISTA

Entrevista al Dr. Ángel Comulada:

Es importante trabajar en equipo y enfatizar en la prevención

El Dr. Ángel Comulada, actual Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED), nos recibió en la oficina donde dirige el programa “Salud a tu Alcance” del Municipio de Bayamón. Nos comenta con orgullo que en este programa ya se ha entrenado a miles de residentes de Bayamón sobre aspectos necesarios para mejorar la calidad de vida y sobre todo para conocer y enseñar a disminuir los factores de riesgo que pueden llevar al desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes, entre otras.

¿Cuáles son las prioridades de SPED?

En SPED tenemos la misión de promover la excelencia en nuestra especialidad. Esto lo hacemos ayudando a promover tanto la educación a los profesionales de la salud y a la población en general, así como la investigación clínica y el profesionalismo en la práctica médica. Es importante tener presente que la mayoría de las condiciones crónicas que afectan a nuestra población se relacionan con la endocrinología. Los miembros de SPED somos muy unidos y eso ayuda a llevar un mensaje claro.

¿Hay suficientes endocrinólogos en Puerto Rico?

Hay alrededor de 100 endocrinólogos en actividad. Debido a la alta prevalencia de diabetes y prediabetes, estimamos que en la isla hay un especialista por 10 mil personas. Esto no daría tiempo ni siquiera para una evaluación comprensiva al año para cada uno de los pacientes con diabetes o prediabetes, y eso que en esa ecuación no estaríamos incluyendo a quienes tienen problemas de tiroides, de adrenales, de gónadas, de pituitaria, de osteoporosis o de obesidad. Definitivamente no damos abasto. Además, algunos se van retirando por edad; aunque, por suerte son muy pocos los endocrinólogos que se van de la isla. Por otro lado, ahora cada año se gradúan 4 especialistas, pero lo ideal sería tener 6 o 7 nuevos al año para mantener un equilibrio. La realidad es que es un problema nacional pues en los Estados Unidos ocurre algo semejante. Nuestra asociación, SPED, decidió hace 2 años apoyar con fondos propios para financiar el entrenamiento de 2 especialistas y esperamos poder seguir haciéndolo.

¿Realizan actividades educativas a los médicos?

Es importante promover la educación médica. En la mayoría de nuestras actividades buscamos interactuar con los demás médicos al compartir la información que manejamos y ayudar a resolver dudas. Promovemos la educación para que se mejore la calidad del servicio para el beneficio final de todos los pacientes. Las enfermedades crónicas requieren que estemos bien preparados, entrenados e informados sobre las mejores alternativas terapéuticas para lograr un manejo óptimo del problema y, sobre todo, para prevenir el desarrollo de estas enfermedades.

¿Cuáles son los avances importantes en diabetes?

Cuando yo hice mi entrenamiento, para los pacientes con diabetes sólo había insulina y sulfonilúrea, hoy hay 12 tipos diferentes de medicamentos. Este avance requiere, a su vez, nuestra preparación óptima para poder utilizarlos adecuadamente según cada caso.

¿Y en el tratamiento de enfermedades tiroideas?

Los problemas más comunes de la función tiroidea ya tienen sus opciones de diagnóstico y tratamiento bien establecidas. En los casos de cáncer de tiroides, el apoyo de la tecnología ha permitido contribuir con los estudios de imágenes y de patología para lograr diagnósticos más precisos y mejorar aún más las posibilidades de tratamiento para disminuir la mortalidad.

¿Cuáles son las principales necesidades o prioridades endocrinológicas en Puerto Rico?

En SPED estamos tratando de colaborar coordinan-do con el Departamento de Salud, con las aseguradoras y con otros profesionales de salud para desarrollar programas de educación y manejo de las diferentes condiciones crónicas. Eso es vital y requiere que trabajemos con el mismo objetivo como un gran equipo multidisciplinario. Buscamos comprometer también a los educadores de salud, al personal de enfermería, de terapias respiratorias y a los nutricionistas. También debemos coordinar entre los médicos para evitar opiniones divergentes que puedan confundir al paciente. Esto lo vemos, por ejemplo, en problemas de presión arterial, que los puede manejar bien el endocrinólogo, el cardiólogo o el nefrólogo. Indudablemente, es mejor si esto se realiza en forma coordinada.

¿Cómo fomentar el trabajo en equipo?

El equipo multidisciplinario debe tener buena comunicación, manejando la información en forma conjunta utilizando los adelantos tecnológicos. Así, por ejemplo, en un problema de hipotiroidismo debemos aprender que nuestra labor, la del endocrinólogo, no debe ser la de ver al paciente solo para darle una receta para renovar el medicamento. Nuestra meta debe ser apoyar para que haya más personas que puedan resolver este tipo de asunto. En la actualidad y, teniendo en cuenta cómo está diseñado el sistema, ocurre que si yo no tengo un encuentro con el paciente no le puede facilitar el medicamento.

¿Cómo promover el mejor servicio?

Si vemos el desarrollo histórico en Puerto Rico, el sistema de salud que se basó en la regionalización, con cuidado primario, secundario y terciario funcionó bien en un momento en que la mayoría de problemas médicos eran condiciones agudas como fracturas, infecciones, enfermedades pulmonares, entre otras que requerían un tratamiento rápido y muchas veces corto. En la actualidad son muchos los pacientes con condiciones crónicas que llegan al médico primario, y esto requiere de una evaluación diferente y más especializada. En ese sentido, el sistema promueve que el médico primario llegue a conclusiones importantes para lo que debe realizar una evaluación completa de riesgos que le puede tomar más de una hora por paciente. Esto se hace imposible cuando hay que atender a unos 30 pacientes al día, además de resolver problemas agudos, programar evaluaciones y garantizar las consultas especializadas.

Estamos enfocados en un servicio primario bueno para enfermedades agudas. Pero, por ejemplo, si hay un caso crónico de insuficiencia cardiaca congestiva lo ideal es que lo vea el cardiólogo, si hay un paciente con enfermedad pulmonar crónica debería verlo el neumólogo o si el paciente tiene insuficiencia renal crónica el indicado es el nefrólogo. Así de sencillo. Actualmente el sistema no promueve que se busque esta perfección hasta que las cosas se compliquen; es como esperar hasta que explote una bomba de tiempo.

¿Qué se podría mejorar en el sistema de salud?

En el sistema de salud actual cerca del 93% de la población aporta, pero es sólo un 7% el que usa la gran parte de estos fondos. Lo ideal sería que ese 93% se mantuviera aún más saludable y que inclusive aumente, para así minimizar aún más el grupo que consume la mayor parte del presupuesto de salud. Esta es una importante decisión técnica de planificación que se debe considerar.

Otro aspecto que genera confusión es la buena nueva de que muchos planes de salud cubren ahora medicamentos; pero la realidad es que sólo se cubre una cantidad limitada, la cual en verdad corresponde al incremento en el costo de las cubiertas de salud. Al final esto viene a ser lo mismo para los pacientes. Lo ideal sería cambiar el concepto de “médico de cuidado primario” (primary care physician) por el muy diferente de “principal proveedor de salud” (principal care provider). Así, por ejemplo, un paciente con diabetes sería evaluado por el especialista quien dictaría las pautas para que un médico primario y el equipo multidisciplinario lo siguiera evaluando y estuviera pendiente que se cumplan las recomendaciones, y si en algún momento se saliera de los parámetros establecidos se hiciera la consulta con el especialista. Eso sería lo mejor. Ahora, en cambio, no se hace nada mientras el paciente está estable y si por algún motivo se empieza a complicar todo y, por ejemplo, empieza a hacer proteinuria o a variar la H1C, cuando llega al endocrinólogo a veces y es muy tarde y debe ir a diálisis, pudiéndose haber evitado esto.

Hay una tendencia nueva que sugiere que, para que un plan de salud sea exitoso, es necesario que el director financiero (CFO) coordine sus decisiones con el director médico (CMO), y que si esta relación no es óptima cualquier plan de salud se desenfocará. No se trata de bajar costos sino de actuar con visión para invertir en calidad para evitar mayores gastos.

¿Finalmente, cuán importante es la prevención?

Debemos poner énfasis en la prevención y en el manejo de la obesidad. Al final, esto se va a reflejar en una disminución de la diabetes y de otros problemas de salud relacionados. Esto se puede hacer y se viene haciendo en distintas formas y con estilos diferentes, pero todos esos esfuerzos están contribuyendo. No me cabe duda que estamos conscientes de la importancia de la prevención, pero muchas veces no hay oportunidad de enfatizar en ella. Sin embargo, debemos de reconocer que todos estos esfuerzos van calando tanto en la población como en las autoridades, quienes poco a poco van valorando la importancia de la prevención.