Estatus epiléptico: Reto para el médico de sala de emergencia

Gilberto Puig, MD, FAAP
Director Médico Unidad de Intensivo Pediátrico
San Jorge Children’s Hospital.

Introducción

El status o estatus epiléptico continúa siendo una emergencia médica que requiere tratamiento efectivo inmediato para detener rápidamente la actividad convulsiva y así prevenir el daño neuronal, la epilepsia subsecuente y otras secuelas neurológicas. La mortalidad intrínseca es de 1 a 7%, aunque la mortalidad global puede llegar al 20%, y en casos refractarios hasta al 50%. En los Estados Unidos, hay cerca de 2 millones de personas con epilepsia; y de los 125 000 casos nuevos que descubiertos cada año, casi la mitad son niños y adolescentes. A nivel mundial, anualmente, cerca de 3 millones de pacientes sufren un estatus epiléptico y a él se asocian secuelas neurológicas e incluso la muerte.

Definición

El estatus epiléptico se define como aquella actividad convulsiva que persiste por 30 minutos o más, o convulsiones recurrentes en un periodo de 30 minutos o más sin recuperación de conciencia. Una definición más práctica se refiere a una convulsión de más de 5 minutos o dos o más convulsiones durante las cuales no hay recuperación de conciencia o solo recuperación incompleta.

Clasificación

La clasificación del estatus epiléptico se basa en criterios clínicos y electroencefalográficos(EEG); así tenemos: parcial y generalizado. A su vez, el estatus epiléptico parcial se divide en: simple, complejo y secundariamente generalizado. Por otro lado, el generalizado está siempre asociado con algún grado de alteración del sensorio y puede ser: de ausencia, de ausencia típica, mioclónica, tónica o tónico-clónica. Tiene las siguientes características: ser generalizado desde el comienzo, convulsiones continuas o recurrentes que duran más de 30 minutos con alteración de conciencia, manifestaciones clínicas y EEG con asimetría y sincronismo bilateral, y puede ser convulsivo o no convulsivo.

Etiología

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Manifestaciones clínicas

Las convulsiones prolongadas, con alteraciones del nivel de conciencia, son la presentación de un estatus epiléptico convulsivo generalizado. Los pacientes con un estatus epiléptico no convulsivo pueden exhibir una amplia variedad de manifestaciones clínicas que incluyen: coma, confusión, somnolencia, afasia, síntomas autonómicos y vegetativos anormales, alucinaciones y paranoia. Por ello, puede ser necesario un EEG. Por otra parte, las convulsiones prolongadas están asociadas con cambios sistémicos: hipoxia, taquicardia, hipertensión, acidosis láctica. Si no se detienen las convulsiones aparecen acidosis respiratoria, hipotensión, hiperpirexia, incremento de la presión intracraneal, rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda.

Manejo

Tratamiento con medicamentos

Benzodiazepinas (diazepán, lorazepán, midazolán y clonazepán) son potentes anticonvulsivantes de acción rápida, en particular diazepán y lorazepán, por lo cual se les prefiere como terapia inicial. Su acción farmacológica está relacionada con el receptor de benzodiazepinas mediado por la transmisión GABA-érgica. En altas concentraciones actúan de manera similar a la carbamazepina y la fenitoina, limitando la estimulación neural repetitiva. El lorazepán es menos liposoluble que el diazepán. Ambas drogas son iguales de efectivas para controlar una convulsión generalizada, ausencia o SE parcial.

A pesar de su equivalencia como terapia inicial, el lorazepán es preferido por su mayor duración de acción (12 a 24 horas; diazepán: 15 a 30 minutos). Los efectos adversos de todas las benzodiazepinas son la depresión respiratoria y la hipotensión. Una alternativa para convulsiones es midazolán: dosis: bolo de 0,1-0,3 mg/kg seguido de una infusión de 0,05-2,0 mg/kg/hora. Está asociado con favorables efectos hemodinámicos, es altamente hidrosoluble y tiene un rápido comienzo de acción en comparación con lorazepán. Puede ser utilizado por vía intramuscular cuando la vía intravenosa es difícil. Puede ser el medicamento de elección para SE refractario. Es importante dar tiempo a que el medicamento trabaje, para evitar depresión respiratoria.

Fenitoina: no disolver en soluciones con glucosa porque forma un precipitado. Usado conjuntamente con las benzodiacepinas, es el tratamiento utilizado tradicionalmente. Actualmente los investigadores prefieren su uso luego de las benzodiazepinas de rápida acción, como droga de segunda línea por las complicaciones hemodinámicas que provoca y las arritmias fatales e hipotensión supuestamente ocasionadas por sus componentes colaterales 23-24.

Fosfofenitoina: un producto derivado de la fenitoina, soluble en agua, no contiene propilenglicol. Puede ser administrado por vía intramuscular o intravenosa y alcanza una alta concentración, convirtiéndose en fenitoina por las fosfatasas sanguíneas. Dosis de 15-20 mg/kg a una velocidad mayor que la fenitoina, 150 mg/min.; sin reportarse los efectos sobre la hemodinamia.

Barbitúricos: son tan efectivos como la combinación de diazepan y fenitoina para detener la actividad convulsiva, pero por su mayor efecto provocando depresión respiratoria, hipotensión y disminución del nivel de conciencia, su uso se prefiere luego que otras drogas han fallado. También se considera como de segunda línea en los pacientes menores de un año dado que es difícil mantener niveles de fenitoina en esta población particular.

Levetiracetam: es un nuevo fármaco antiepiléptico derivado de pirrolidona, tiene un mecanismo de acción diferente al resto de fármacos antiepilépticos con buena biodisponibilidad. Existen casos de estatus epiléptico refractarios tratados con levetiracetam a base de 15-20 mg/kg en 15 minutos vía ruta endovenosa con buen resultado.

Comentario

El estatus epiléptico puede presentarse en cualquier escenario pre hospitalario y hospitalario. Debemos estar preparados para su control y referirlo a las unidades de terapia intensiva para su manejo. En situaciones donde la causa del mismo está asociada a traumatismo cerebral, es fundamental estabilizar y transferir al paciente a instituciones donde esté disponible el servicio de neurocirugía, por si requiriera una intervención quirúrgica.