Evaluación del paciente alérgico

En nuestros años como estudiantes de Medicina, se nos enseñó la importancia del historial médico y del examen físico, y que ambos nos darían más información que muchos estudios y evaluaciones técnicas. Nada mas cierto que esto cuando evaluamos a un paciente alérgico.

El historial médico puede semejarse a una investigación detectivesca. Si así no fuera, fallaríamos al evaluar a un infante de cuatro meses, con ronchas y urticaria, que se alimenta con leche materna. La madre lleva una dieta sana, natural, sin tomar alimentos que pueden dar alergia, como los huevos o mariscos. Hasta ese punto seguimos intrigados, pero al profundizar, nos enteramos de que la madre ingiere a diario mantequilla de maní que recibe del Programa de Alimentación Materno-Infantil. El maní es un alérgeno importante, algo que a veces la población en general ignora.

Síntomas en la historia clínica

Al hacer un historial, nos informamos también de la “marcha alérgica” de muchos pacientes cuando los síntomas van aflorando sucesivamente, comenzando quizás con intolerancias alimenticias, y pasando a otras manifestaciones alérgicas como erupciones de piel, dermatitis atópica, “catarros frecuentes”, crup recurrente, rinitis, episodios de bronquiolitis, asma, “sinusitis crónica” o problemas a los oídos.

Antecedentes familiares y sociales

Debemos investigar también el historial familiar y aspectos como la atopia, que tiene predisposición genética. Hay que indagar si hay familiares con condiciones alérgicas similares. También hay que evaluar el historial del ambiente, los pasatiempos, el trabajo y las sustancias a que se expone con frecuencia, así como el historial psicosocial. Esto último puede ser crítico en nuestra sociedad, en la que van en aumento los problemas sociales y su impacto en la salud del paciente alérgico.

Signos en el examen físico

En el examen físico, se puede hallar signos característicos, inclusive en pacientes bien alimentados y sin deficiencias físicas pero con un extenso y florido historial de alergias: ojeras, facies característica de obstrucción nasal con mala oclusión, respiración bucal, muecas por picor nasal, mucosas nasales pálidas y secreciones claras acuosas, ruidos característicos por picor en la garganta, rasguños en la piel por escozor generalizado y lesiones localizadas en áreas específicas de flexión de las extremidades, brazos y piernas, áreas de intertrigo, otitis media con efusión (OME). También está el paciente con asma alérgica que “empieza con catarro y termina en asma”.

Pruebas de laboratorio y radiográficas

A veces debemos documentar los hallazgos clínicos o corroborar el diagnóstico con pruebas de laboratorio. El hemograma de rutina puede presentar algo de anemia, por pérdida microscópica de sangre de la mucosa gastrointestinal cuando hay alergias alimenticias; el conteo diferencial puede mostrar eosinofilia, una vez descartada la presencia de parásitos (en el examen de excreta). Un frotis de las secreciones nasales puede revelar la presencia y predominancia de eosinófilos o neutrófilos que se ven en sinusitis. Y, aquí, podemos ayudarnos con los estudios de radiografías y CT para ver las estructuras del sistema nasal. Las radiografías del pecho ayudan en pacientes con asma y los estudios radiográficos sirven para descartar reflujo gastroesofágico.

Pruebas serológicas y pruebas de alergias

Tenemos también las pruebas serológicas, donde se mide el nivel de la Inmunoglobulina E, asociada a reacción de alergia de tipo inmediato, alérgica y anafiláctica. Los niveles varían de acuerdo a las edades. Niveles elevados pueden abonar al diagnóstico de alergia; los niveles dentro de los límites normales no descartan que el paciente sea alérgico, ya que lo que se mide es el nivel de IgE que circula en el suero. La reacción de alergia ocurre con IgE anclado a los receptores de las células cebadas o mastocitos; es aquí cuando requerimos de las pruebas de alergia, que son las que, en definitiva, nos informan si el paciente es alérgico y a qué es sensible. Hay varios tipos de pruebas de alergia. La cutánea, más conocida por la gente como “la prueba de las agujas”, es la técnica intradermal que se usó por mucho tiempo.

Hoy en día, la técnica epicutánea o prueba de escarificación, por encima de la piel, se usa con mayor frecuencia por su mayor sensibilidad y especificidad semejantes a las pruebas serológicas que conocemos como RAST (radioallergosorbent test). Así, como primer paso en el tratamiento de las alergias, luego de identificar los factores causantes, se puede tomar medidas preventivas para evitar el contacto con los alérgenos.

En pacientes asmáticos

En pacientes asmáticos, la radiografía de tórax y la evaluación de la oxigenación son importantes para las guías de tratamiento existentes. Cabe mencionar la prueba de metacolina, que sirve para definir el nivel de sensibilidad, ya que es una medida objetiva de la hiperreactividad broncopulmonar, además de ser útil para monitorear la respuesta al tratamiento y definir el pronóstico.

Reacciones a alimentos

Cuando el paciente presenta reacciones positivas a alimentos, se recomienda hacer pruebas de reto alimenticio, en forma doble ciego, donde ni el paciente ni el médico conocen lo que va a ser probado. La clave la tiene el farmacéutico que prepara las cápsulas o la solución con el alimento y el placebo. Se hacen observaciones cuando se toma cada producto, se rompe la clave y se asocian los síntomas con el alimento probado. Dos pruebas de reto negativas o dos pruebas de reto positivas son determinantes. Pero se trata de pruebas laboriosas que requieren mucho tiempo y que, sobre todo en pacientes muy sensibles, deben ser realizadas con el médico al lado y en lugares preparados para tratar emergencias de surgir alguna reacción.

Resumen

Hoy en día, se dispone de un armamentario variado para evaluar a los pacientes con condiciones alérgicas. Esto es de importancia, ya que las alergias van en aumento, no solo Puerto Rico, sino alrededor del mundo.