Evaluación y tratamiento de infertilidad

Desde épocas milenarias la infertilidad ha sido un problema serio y complejo, con repercusiones no sólo en la familia sino también en países y gobiernos. Hoy en día, gracias a los avances científicos, se han desmitificado muchos aspectos relacionados a infertilidad. También en base a fundamentos y a información científica se ha logrado un manejo mucho más racional y eficiente del tema. En la siguiente revisión veremos algunos aspectos vinculados a este problema.

José R. Cruz Díaz, MD, FACOG, ELD (ABB)
Ginecólogo Sub-Especialista en Endocrinología Reproductiva e Infertilidad

Catedrático en Endocrinología Reproductiva e Infertilidad, Recinto de Ciencias Médicas, UPR

Director Médico Clínica de Fertilidad HIMA-San Pablo Caguas
www.infertilidadpr.com

Cuando hablamos de infertilidad nos referimos a la disminución en la capacidad de una pareja para lograr un embarazo. Sabemos que en una pareja joven en edad reproductiva la probabilidad de lograr un embarazo en un solo ciclo menstrual es aproximadamente de 20% a 25%. Luego de 3 meses la probabilidad aumenta sobre 50% y luego de 1 año, teniendo relaciones sin ningún tipo de método anticonceptivo la probabilidad de embarazo es aproximadamente de 85%. Por lo tanto, un 15% de las parejas no lograrán un embarazo luego de 1 año y es este grupo de personas el que se beneficia de una evaluación y tratamiento por infertilidad.

Un 15% de las parejas no logrará un embarazo luego de un año de relación.

Edad

Por otro lado, debemos que tener en cuenta el factor de la edad especialmente en la mujer. Después de cumplir los 35 años se registra una marcada disminución en la capacidad reproductiva de la mujer que continúa decreciendo con al pasar los años. Esto se debe mayormente a una disminución en la cantidad y calidad de los óvulos restantes, lo cual no solo afecta la probabilidad de embarazo, sino también aumenta la probabilidad de abortos espontáneos y de bebés con defectos genéticos.

03. Evaluación y tratamiento de infertilidad

Con la edad también aumenta la probabilidad de desarrollar condiciones médicas o enfermedades que afectan la fertilidad como la endometriosis, los fibromas uterinos, las enfermedades sexualmente transmitidas, las infecciones pélvicas, la diabetes, la obesidad, entre otras. Por lo tanto, en pacientes mayores de 35 años se recomienda comenzar la evaluación y tratamiento por infertilidad luego de 6 meses de intento infructuoso por lograr un embarazo.

Factores importantes

Se necesita un sistema reproductivo funcional tanto en el hombre como en la mujer para lograr un embarazo.

En muchos casos la infertilidad es el resultado de múltiples causas tanto en la mujer como en el hombre, y a veces no se encuentra una etiología específica.

| La evaluación de infertilidad debe llevarse a cabo de una manera sistemática que incluya estudios del

– factor ovulatorio,

– factor uterino y tubárico,

– factor cervical,

– factor pélvico,

– factor masculino. |

Factor ovulatorio

La gran mayoría de las pacientes que no tienen sangrado menstrual regular tienen problemas ovulatorios. Las causas de esta condición son problemas hormonales como hipo- o hipertiroidismo, hiperprolactimemia, e hiperandrogenismo. El estrés, la anorexia nerviosa, la pérdida o aumento marcado de peso y la menopausia prematura también producen problemas de ovulación. Se puede evaluar la función ovulatoria utilizando medidas de temperatura basal, niveles de progesterona y biopsia del endometrio.

Ciclo menstrual y sus etapas

En casos de problemas hormonales, tales como problemas de tiroides o prolactina es posible corregir el problema ovulatorio corrigiendo el desbalance hormonal diagnosticado. En casos de anovulación asociada a hiperandrogenismo (síndrome de ovarios poliquísticos) existen medicamentos como el citrato de clomifeno, que ayudan a inducir la ovulación. Para pacientes que no estimulen adecuadamente con medicamentos orales, se pueden utilizar hormonas inyectables como el FSH para estimular el desarrollo del óvulo.

Factor uterino y tubárico

La obstrucción parcial o total de las trompas de Falopio puede ser causada por reacciones inflamatorias debido a infecciones pélvicas previas o a endometriosis. Esto no solo ocasiona infertilidad, sino que también aumenta la probabilidad de embarazos ectópicos. La obstrucción también puede ser causada por presencia de fibromas cerca de la unión de las trompas con el útero. Defectos de la cavidad uterina como lo son septos, pólipos, adherencias y fibromas tienen el potencial de afectar la implantación del embrión y causar abortos espontáneos. Para evaluar tanto la cavidad uterina como las trompas de Falopio el estudio de preferencia es el histerosalpingograma.

Histerosalpingografía: Útero con adherencias corpóreas (marcas rojas) (Foto: Floranerolla, Creative Commons Attribution ShareAlike 3.0) izq.

Dependiendo del tipo de problema que esté causando la obstrucción tubaria o el defecto uterino, existen tratamientos quirúrgicos que pueden ser utilizados para corregir el problema. Si la cirugía no es una alternativa aceptable por el tipo de daño tubárico, la fertilización-in-vitro es la mejor opción. Este tratamiento conlleva la estimulación de los ovarios con drogas fertilizantes (FSH) para aumentar la cantidad de óvulos producidos. Antes de que ocurra la ovulación, los óvulos son aspirados y luego fertilizados en el laboratorio. Los embriones producidos son transferidos a la cavidad uterina donde ocurre la implantación. La fertilización-in-vitro también está indicada en parejas con infertilidad causada por el factor ovulatorio, el factor masculino, la endometriosis o la infertilidad por causa desconocida.

Factor cervical

El cérvix no solo sirve como reservorio para los espermatozoides sino que también produce una mucosidad que facilita la transportación y función de los espermatozoides. Existen condiciones en que esta mucosidad puede presentar un ambiente hostil hacia los espermatozoides y afectar la fertilidad. En el estudio post- coital se obtiene una muestra de la mucosidad cervical luego de que la pareja ha tenido relaciones, para evaluar la calidad del moco cervical y la interacción de éste con los espermatozoides. De haber algún problema en este aspecto, incluyendo anticuerpos contra los espermatozoides, se puede tratar a la pareja utilizando inseminaciones intrauterinas de espermatozoides. Este tratamiento consiste en depositar los espermatozoides directamente en la cavidad uterina mediante el uso de un catéter luego de haber procesado y limpiado la muestra de semen en el laboratorio.

Factor pélvico

La endometriosis ocurre cuando el tejido que reviste la cavidad del útero se encuentra en otras áreas que no sean la cavidad uterina, por ejemplo, las trompas de Falopio, los ovarios, la cavidad abdominal. La endometriosis no solo puede causar reacciones inflamatorias que afecten la anatomía pélvica sino que también puede producir toxinas que afecten la calidad y función de los óvulos, espermatozoides y embriones. Utilizando la laparoscopía podemos eliminar áreas de endometrosis visibles en la cavidad pélvica y también restaurar la anatomía en áreas donde se encuentre adherencias causadas por endometriosis o infecciones pélvicas previas.

Factor masculino

Aproximadamente en un 40% de las parejas que sufren de infertilidad la causa es un factor masculino, ya sea debido a la calidad y/o concentración de espermatozoides o a problemas de transporte de éstos a la vagina y/o al útero. El análisis de semen nos ofrece información sobre la concentración, motilidad y morfología de los espermatozoides, entre otras cosas, y nos sirve como herramienta inicial para evaluar problemas masculinos. La fertilidad masculina puede ser afectada por problemas hormonales, neurológicos y/o genéticos, exposición a radiación o a toxinas industriales y/o ambientales, por algunos medicamentos, por uso de alcohol, tabaco y drogas recreacionales y por infecciones o traumas genitales.

La técnica de inseminación intrauterina de espermatozoides complementada con hiper-estimulación controlada de los ovarios puede ser utilizada en parejas donde existe algún grado de deficiencia en la concentración, motilidad y/o morfología de los espermatozoides, aumentando así la cantidad de espermatozoides que lleguen a las trompas de Falopio y el número de óvulos producidos. En casos donde el número total de espermatozoides mótiles es muy bajo, se recomienda la técnica de fertilización in vitro complementada con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) donde utilizando técnicas de micromanipulación se le inyecta un espermatozoide a cada óvulo maduro para así aumentar la probabilidad de fertilización.

Infertilidad por causa desconocida

Isis, diosa de la fertilidad, recibe a Io en Egipto. (detalle, fresco del Templo de Isis en Pompeya, Museo Archeologico Nazionale Napoles, Italia)

En un 15-20% de las parejas que se someten a evaluación por infertilidad no se encontrará la etiología de la condición. Esto no significa que no exista un problema sino que al presente no hemos descubierto la causa de este problema. Sin embargo, existen tratamientos exitosos para estas condiciones como lo son la hiperestimulación controlada de los ovarios donde utilizamos drogas fertilizantes para aumentar la cantidad y calidad de óvulos producidos por ciclo y así aumentar la probabilidad de embarazo. Este tratamiento se puede complementar con inseminaciones intrauterinas de espermatozoides. La fertilización in vitro es otra alternativa de tratamiento disponible para este tipo de condición. Al presente, la fertilización in vitro es la herramienta más exitosa entre las diferentes técnicas de reproducción asistida para lograr un embarazo.

Conclusión

Durante las últimas décadas se ha notado un aumento en el número de parejas que requieren ayuda para lograr un embarazo y se especula que esta población siga aumentando. Una de las razones principales son los cambios sociales donde el matrimonio y el desarrollo de la familia han sido pospuestos por las parejas para poder desarrollar vidas profesionales. Al posponer la maternidad la pareja se enfrenta no sólo a una disminución en la cantidad y calidad de los óvulos restantes sino que también se exponen al potencial de desarrollar condiciones que afecten la fertilidad como son las infecciones pélvicas, la endometriosis y los fibromas uterinos. Actualmente tenemos disponibles nuevas y eficientes técnicas de reproducción asistida, la población tiene mayor acceso a los servicios médicos y el problema de infertilidad ya no es un “tabú” como lo era antes. Estos factores contribuyen a que la infertilidad sea hoy en día un problema que tiene solución para una gran parte de la población afectada.