Fallo cardiaco:
Disfunción sistólica o diastólica y algunas alternativas terapéuticas
Karen Rodríguez, MD
Cardióloga
La población envejeciente en Puerto Rico va en aumento y con ello es mayor la prevalencia del fallo cardiaco en nuestras prácticas. Estos pacientes se caracterizan por la polifarmacia y por evaluaciones frecuentes para mejorar su calidad de vida. A continuación, resumimos la terminología relevante sobre el fallo cardiaco y el tratamiento farmacológico disponible. (El tratamiento de resincronización queda fuera del alcance de este escrito).
Definición – Disfunción sistólica y diastólica
El fallo cardiaco se define como la incapacidad del corazón de suplir la perfusión sanguínea necesaria para mantener una oxigenación apropiada en los tejidos. Lo dividimos en dos grupos:
- El fallo cardiaco por disfunción sistólica; y
- El fallo diastólico.
El fallo cardiaco con función sistólica disminuida (HFrEF) se caracteriza por un problema en la contracción ventricular. Entre sus causas más comunes están la enfermedad coronaria, la cardiomiopatía luego de un parto o de quimioterapia, deficiencias de vitaminas, el abuso de alcohol, enfermedad de Chagas, infecciones virales, estrés, taquiarritmias (taquicardia sinusal o fibrilación atrial), entre otras. El fallo cardiaco con función sistólica preservada o fallo diastólico (HFpEF) se define como un defecto en la relajación ventricular que afecta el tiempo de llenado del ventrículo. Para simplificar su descripción, se puede separar la disfunción diastólica en 3 fases:
- Tipo 1: caracterizada por un llenado inicial lento del ventrículo izquierdo, temprano en diástole, por aumento en presiones ventriculares;
- Tipo 2: donde el atrio izquierdo se adapta aumentando su tamaño y presiones para mantener el llenado inicial; y
- Tipo 3: caracterizada por presiones altas dentro del atrio izquierdo, temprano en diástole. El síndrome clínico por fallo cardiaco diastólico se presenta con el atrio izquierdo grande y la presión sistólica pulmonar elevada. Son pacientes que no toleran la actividad física. Debido a la incapacidad de aumentar el llenado durante diástole temprana, se observa un aumento de presiones en el atrio izquierdo y congestión pulmonar.
Tratamiento farmacológico en fallo cardiaco con disfunción sistólica
La meta del tratamiento farmacológico es reducir los síntomas, las hospitalizaciones, el deterioro de la función ventricular y la mortalidad. Los diuréticos están indicados en pacientes con sobrecarga de líquidos. Para individualizar la dosis, se deben utilizar el peso diario y los cambios en los parámetros renales y se comienza, por convención, con diurético del asa. En los pacientes clínicamente estables se recomienda iniciar con un betabloqueador estudiado (carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol) para reducir la mortalidad. Se comienza en dosis bajas y se duplica cada 2 semanas –según el paciente las tolere– hasta alcanzar la dosis máxima reportada para cada caso. Los beneficios clínicos aparentan estar relacionados con la dosis (e.g. en carvedilol: iniciar con 3,125 mg cada 12 horas, pudiéndose llevar a 25 o 50 mg cada 12 horas). La meta es alcanzar un pulso en descanso de 70 latidos por minuto o menos. Si no se alcanza esta meta con la dosis máxima tolerada o de estar contraindicado el uso de beta bloqueadores, se puede usar ivabradine (bloquea canales del nodo sinoatrial). En los pacientes que no toleran un betabloqueador se puede utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA o ACE-I) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA o ARB). El uso de ARB como primera línea es razonable como alternativa a los ACE-I y como primera línea. Se inicia en dosis baja y se titula cada 1 a 2 semanas, según lo tolere el paciente, hasta alcanzar la dosis máxima que mostró beneficio en estudios clínicos (e.g. lisinopril: 5 mg diarios hasta llegar a 40 mg/día). Se recomienda usar un antagonista de aldosterona en pacientes en estadios funcional II a IV (NYHA) con función sistólica igual o menor a 35%, así como en pacientes luego de infarto al miocardio con función sistólica igual o menor a 40 %, con fallo cardiaco clínico o diabetes. Se debe limitar su uso en pacientes con potasio sérico igual o bajo 5,0 meq/L y depuración de creatinina igual o sobre 30 ml/min por 1,73m2. Combinar ACE-I, ARB con antagonistas de aldosterona (espirinolactona, eplerenona) puede ser potencialmente perjudicial por el riesgo de disturbios de los electrolitos.
La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide se usa en pacientes afroamericanos con estadios funcionales III-IV (NYHA) o en sustitución de ACE-I o ARB en pacientes en los que estos estén contraindicados. Se puede añadir esta combinación en los casos en que continúan los síntomas, aun con la terapia máxima tolerada de betabloqueadores, ACE-I o ARB y antagonista de aldosterona.
No se debe utilizar digoxina como tratamiento inicial, siendo recomendable esperar para los casos en que luego de un tratamiento óptimo continúan con estadios funcionales de II-IV. En estos pacientes con fibrilación atrial –que continúan con respuesta rápida en terapia máxima de betabloqueadores– se puede utilizar digoxina como segunda línea (manteniendo niveles de 0.5 a 0.8 ng/ml). En estudios clínicos, digoxina no mostró beneficios en mortalidad y solo disminuyó las hospitalizaciones.
Los bloqueadores de los canales de calcio no se recomiendan como tratamiento de rutina en estos casos, habiendo inclusive algunos estudios iniciales que sugirieron un efecto perjudicial. Es seguro utilizar amlodipine y felodipine, si es necesario, para otra indicación (como hipertensión arterial).
Recientemente, se aprobó el sacubitril-valsartan para el fallo cardiaco crónico. Es la combinación de un ARB con un inhibidor de neprilisina (responsable de degradar el péptido natriurético). Se utiliza para pacientes estables con fallo cardiaco crónico con estadios funcionales II-IV, función sistólica menor o igual a 40%, niveles elevados del péptido natriurético o hospitalización en los pasados 12 meses, presión sistólica arterial igual o sobre 100 mm Hg, una depuración de creatinina igual o sobre 30 ml/min/1,73 m2 que estén tolerando terapias óptimas de ACE-I o ARB por más de 4 semanas.
Tratamiento farmacológico para fallo cardiaco con función preservada (diastólico)
En estos pacientes se busca tratar las condiciones que exacerban los síntomas. Los diuréticos se deben reservar para quienes están con sobrecarga de volumen. La terapia farmacológica utilizada en fallo cardiaco con HFrEF –descrita arriba– no ha demostrado disminuir mortalidad o morbilidad en fallo diastólico.
Algunos factores que pueden descompensar a estos pacientes son: descontrol de la presión arterial y de diabetes, comienzo de arritmias como fibrilación atrial, cambios en la dieta, anemia, enfermedades pulmonares agudas, apnea del sueño, infecciones agudas, obesidad y enfermedad coronaria, entre otros.
Comentario
El fallo cardiaco puede comprometer en forma significativa la calidad de vida los pacientes afectados. Entendiendo cómo controlar los factores precipitantes de esta enfermedad, al fomentar cambios en el estilo de vida y al utilizar la terapia farmacológica y de resincronización disponible, se puede mejorar la funcionalidad de los pacientes.
