Haciendo frente al enemigo del control glucémico: La hipoglucemia

El paciente con diabetes mellitus busca el mejor control glucémico posible para minimizar el riesgo de complicaciones a largo plazo como la retinopatía, la neuropatía, la nefropatía, etc.

Reto terapéutico y la hipoglucemia

El mayor temor del paciente y del médico en ese proceso es el de tener o inducir hipoglucemia, respectivamente. En estudios en que se ha tratado de intensificar el control glucémico, la incidencia de hipoglucemia es de 2 a 5 veces más alta que en la población control. La hipoglucemia en muchas ocasiones es leve y el paciente la puede reconocer, por lo que toma un jugo o ingiere otra forma de carbohidrato sencillo para resolverla. En otras ocasiones el paciente puede desarrollar una hipoglucemia severa que requiere ayuda médica para poder salir del episodio. Hay pacientes que pierden la capacidad de sentir cuando la glucosa en sangre baja y no se dan cuenta hasta que pierden el conocimiento.

Hipoglucemia inducida por medicamentos

La hipoglucemia inducida por medicamentos orales o insulina puede inclusive llegar a ser mortal. Esto no debe asustarnos ni evitar lograr en cada paciente el mejor control glucémico posible, de acuerdo a su compromiso, educación, recursos y motivación.

Actualmente hay medicamentos que minimizan la probabilidad de hipoglucemia. Por ello, al diseñar con el paciente un tratamiento farmacológico hay que destacar la probabilidad de desarrollar hipoglucemia y la manera en que esta podría afectar al paciente, sus familiares, sus amigos y sus compañeros de trabajo.

Opciones terapéuticas

El metformin se utiliza en la mayoría de los pacientes como la terapia inicial si no hay contraindicaciones como insuficiencia renal (creatinina: 1,5mg/dL o más en el hombre o 1,4mg/dL o más en la mujer). Si la hemoglobina glucosilada A1c está por debajo de 8,0% el metformin puede ayudar a conseguir una A1c por debajo de 7,0%. Si la A1c está entre 8,0% y 9.0% el metformin debe ser combinado con al menos una segunda droga para poder disminuir la A1C al menos en 1,5%.

Metformin raramente induce hipoglucemia. Así, si queremos evitar hipoglucemia lo podemos combinar con inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4, DPP-4, péptidos análogos al glucagón-1, GLP-1, tiazolidindiona o inhibidores de la glucosidasa intestinal.

Desventajas y ventajas de sulfonilureas

Cuando no se tenían otras alternativas y cuando el paciente persistía fuera del control glucémico deseado, se combinaba el metformin de rutina con una sulfonilurea. Hoy sabemos que estas pueden inducir a hipoglucemia severa, predisponer a una isquemia mayor del miocardio y que el control se puede perder al usarla 2 a 3 años.

La gran ventaja de las sulfonilureas es que son muy económicas y accesibles si los recursos económicos son limitados. Los seguros médicos no requieren preaprobación, por lo que es más fácil que sean recetadas por el médico sin tener que justificar el uso mediante papelería adicional. Sin embargo, al poner en la fórmula de cómo llevar al paciente a la meta deseada, cuando añadimos el componente de seguridad, las sulfonilureas deben ser consideradas bien por debajo a las otras alternativas como DPP-4 o GLP-1.

Comentario

Para alcanzar el mejor control glucémico, debemos evaluar cada caso en forma individual y tener presentes todas las ventajas y desventajas de las distintas opciones terapéuticas que disponemos en la actualidad. En ese sentido, la medicina sigue siendo una ciencia y un arte donde tenemos que integrar las peculiaridades de cada paciente para poder obtener los mejores resultados posibles.